北京大学人民医院 李学斌 郭继鸿 许原 张海澄 张萍
起源于肺静脉口的阵发性房颤已被大家所熟悉，与冠状静脉窦相关的起源于Marshall韧带的阵发性房颤也越来越引起人们的重视，而真正起源于冠状静脉窦口的阵发性房颤报道少见，现报道一例。
病例特点：患者，男，40岁。主因阵发性心悸3月为行射频消融根治术住院。患者于3个月前晨起突感心悸，伴乏力、头晕、恶心、胸闷、微汗，无呕吐，持续1h无缓解，送当地医院描心电图提示为心房颤动。此后，该症状反复发作，每次持续时间20分钟～2h不等，发作间隔时间越来越短，开始时应用心律平150mg，Tid，自觉症状略有好转。近1个月前发作程度较前明显加重，发作时加用心律平450mg顿服，约1h后症状可缓解。多次ECG检查均提示“阵发性房扑、房颤”。既往有“甲状腺瘤”史半年，已行“甲状腺瘤切除术”，术后口服优甲乐50ug，1次/日，甲状腺功能检查正常。查体：血压125/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率100bpm,律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图及动态心电图检查可见频发房性早搏、短阵房速、阵发性心房扑动和阵发性房颤。频发房早及短阵房速时可见两种形态的P波，一为II、III、aVF导联P波直立，另一为II、III、aVF导联P波倒置引发房颤的体表心电图。心内电生理检查证实P波直立的房早起源位于左上肺静脉，且此肺静脉内可以稳定诱发房颤，随行左上肺静脉电隔离，因患者存在心房扑动和两种形态的P波，为减少房颤的复发率，随进行了右房峡部双向阻滞，并对其他三个肺静脉和上腔静脉进行了电隔离治疗，终止
手术。术后第二天动态心电图可见II、III、aVF导联P波倒置的频发房早、房速，术后第三天表现为反复发作的阵发性心房颤动，房颤发作均由同一形态的房早诱发，随决定再次手术，术中对第一次手术进行了验证，提示肺静脉及上腔静脉均成功隔离，右房峡部也已完全阻滞。反复发作并可诱发阵发性房颤的异位房性早搏均起源于冠状静脉窦口内1cm处，心内电图可见仅局限于冠状窦口的“尖峰样”电位，随将温控消融导管进入至冠状窦口记录到该电活动的部位，应用50℃×30W的能量消融，房早即刻消失，继续巩固放电60秒。术后随访三个月，除偶发房早外，房速、房颤消失。
讨论 与肺静脉相关的心房颤动已成共识，肺静脉电隔离已越来越多地被大家采纳。当然，明确的肺静脉靶血管的彻底消融对房颤的彻底根治最为重要。但是在
临床实际工作中，由于房颤的发生机制复杂，消融过程中又可能遇到各种情况，如房早不发生、房颤不易自行终止或需要与导管刺激引起房早的鉴别等。因此，为缩短手术时间，人们常采用非选择性隔离左右肺静脉的方法进行消融后观察疗效。随着房颤消融病例数的不断增加，发现起源于肺静脉以外的房颤病例也在增加，如起源于上腔静脉或左房后壁的房颤，也有报道起源于冠状静脉窦的房颤，证实为起自冠状窦的分支血管Marshall韧带的房颤而经心内膜消融成功，而经成功消融证实的起源于冠状窦口的阵发性房颤少见。解剖学证实，右房肌缠绕冠状静脉窦，并向内延伸，远端可与左房肌相连。动物试验也证实，右房和左房之间可通过心房下部的房间进行连接。这些连接也已被认为与房性
心律失常的发生机制有关。因此，如同肺静脉相关的房颤一样，在肺静脉以外的冠状静脉窦起源的心房颤动应引起大家的重视。本病例提示，冠状窦口起源的房颤，也常由频发的房早、房速诱发，其心电图表现为下壁导联P波倒置，aVR、aVL导联P波直立，胸前导联P波均呈直立向上的图形。心内标测显示局限于冠状窦口的局部心内电图也可见典型的“尖峰样”电位，而远离冠状窦口，则该电位消失，点消融可成功根治房颤。
作者：
2007-7-10