中国科学院阜外心血管病医院 高展 杨跃进
我们知道，药物洗脱支架（DES）与裸金属支架（BMS）相比，可降低再狭窄率，从而降低再血管化治疗率，并不能改善患者死亡、心肌梗死等预后。目前认为再狭窄仅会导致患者心绞痛，一般不会引起心肌梗死和猝死。真正引起心脏事件的常常是那些轻中度的狭窄病变，并非我们进行PCI干预的严重冠状动脉狭窄。
通过对这些轻中度狭窄病变的研究发现，其共同的特点表现为：动脉粥样硬化斑块的纤维帽很薄，下面是一个大的脂质核，而在斑块与正常血管壁的连接处有单核巨噬细胞等炎症细胞浸润，这就是所谓的易损斑块(Vulnerable plaque)。自从Ambrose教授于上世纪80年代末发现易损斑块后，对易损斑块的研究引起了人们极大的兴趣。如果能够有效地识别和干预易损斑块，就有可能避免心血管事件发生、有效预防心肌梗死和心源性猝死。近20年间，人们对此不懈地努力研究并取得一定的成绩，但随着研究的深入，也带来了很多疑惑。
首先，如何有效地检测易损斑块？目前的手段分为创伤性和非创伤性两种。非创伤性手段包括血清标准物，如Hs-CRP、IL-6、sCD40L、MPO、TNFа、MMP9、Lp-PLA2、HgBA1C等，还有超高速CT和MRI等影像学方法。非创伤性方法有一定价值，但均非特异。创伤性检测手段发展很快，包括：冠状动脉造影、血管内超声（IVUS）、模拟组织学成像（Virtual Histology）、光学相干性断层扫描（OCT）、血管内MRI、热敏成像（Thermography）、震动成像(Palpagraphy)等。OCT的分辨率很高，可以非常有效地识别易损斑块；模拟组织学成像和血管内MRI可以分辨出斑块的组成成分；而热敏成像和震动成像通过对易损斑块物理学的特性进行检测，特异性也很高。可以这么说，目前我们已经掌握了识别易损斑块的有效手段。
接下来的一个问题是：如何有效干预易损斑块？ 要回答这个问题首选应当明确的是：易损斑块是一个局部现象还是一个全身现象，这直接涉及到我们应该全身治疗还是局部治疗的问题。许多研究发现，对于急性冠脉综合征（ACS）患者，冠状动脉中有多个易损斑块；同样冠状动脉有易损斑块的患者，其它动脉也可以发现易损斑块。因此我们可以得出结论：易损斑块是一个全身现象。但它也有一定特点，对冠状动脉而言，易损斑块分布如下：RCA近中段（46%），LAD近端（38%），LCX近端（16%）。对于急性心肌梗死（AMI）患者，冠状动脉中平均有3－5个易损斑块。
如果易损斑块是全身现象，全身治疗似乎更合理。但TIMI23研究结果表明，在阿斯匹林加氯吡格雷等药物基础上用大剂量他汀强化降脂治疗，虽然可以使ACS患者在一定程度上改善预后，但在第5年时仍有22%的患者发生死亡、心肌梗死和严重心绞痛。在接受PCI治疗的ACS患者中，非靶病变再血管化治疗的比率平均每年6%。这些事实表明全身治疗还远远没有取得我们希望的效果。 正在进行的PROSTECT研究将告诉我们，在现代药物积极治疗下，冠状动脉内的易损斑块会对患者带来怎样的危害。该研究计划入选700例ACS患者，入选时检测患者的炎症标记物，进行冠状动脉造影、IVUS以及评价易损斑块较特异的检查（包括模拟组织学成像、震动成像和热敏成像），随访2年。到2005年底，研究已经入选了410例患者。该研究将会揭开易损斑块的事实面目。
那么局部治疗的效果如何？对动脉粥样硬化兔的研究发现，对兔颈动脉易损斑块处植入DES后，斑块内脂核减小，纤维帽增厚，炎症细胞减少，斑块变得稳定了。而支架内表面的增生内膜大多是纤维组织，也是稳定的。动物试验研究提示DES对易损斑块治疗似乎是有效的。正在进行的PREVAIL研究将会告诉我们DES对人的易损斑块的效果。研究入选非ST段抬高的ACS患者，对靶病变进行PCI后，对于那些40-60%的临界病变随机分为药物治疗组和雷帕霉素DES组，研究结果将有助于明确DES干预易损斑块的疗效。
Ambrose教授在2004年TCT会议上提出的用介入手段干预易损斑块的先决条件得到了人们的公认，包括：①必须能通过创伤或非创伤手段有效检测到易损斑块；②易损斑块是个局部现象，对于每个患者易损斑块的数量必须是明确和有限的，能够有效地识别那些将要破裂的易损斑块；③必须明确易损斑块在现代药物治疗基础上会对患者带来怎样的后果；④必须有明确证据表面介入治疗与药物治疗相比能明显改善有易损斑块患者的预后。到目前为止，我们已经掌握了检测易损斑块的手段。但对后3个条件，人们产生了激烈的争论。乐观主义者认为DES会对易损斑块的有效干预带来希望。而包括最早发现易损斑块的Ambrose教授在内的悲观主义者认为介入手段干预易损斑块的想法只是一种空中楼阁。
总之，易损斑块是心脏事件的罪魁祸首，在我们已经充分认识它的时候，我们对它的干预手段显得苍白无力，这是让所有心脏科医生痛心的事情。我们急切等待PROSPECT和PREVAIL研究的最终结果，渴望人们能够有效干预易损斑块的那一天早日到来。
作者：
2007-7-10