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环肺静脉线性消融——房颤治疗的标准策略

来源:www.ccheart.com.cn
摘要:首都医科大学附属北京安贞医院龙德勇经导管消融治疗已经发展成为心房颤动的主要治疗方法。然而,这项技术目前仍难以推广普及,制约这项技术广泛开展的原因之一就是房颤消融方法不统一,这使得各单位在开展这项技术时疑虑较多。因而制定统一的消融方法是非常重要的。事实上,对于房颤消融来说,制定统一的消融......

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首都医科大学附属北京安贞医院 龙德勇

        经导管消融治疗已经发展成为心房颤动的主要治疗方法。然而,这项技术目前仍难以推广普及,制约这项技术广泛开展的原因之一就是房颤消融方法不统一,这使得各单位在开展这项技术时疑虑较多。因而制定统一的消融方法是非常重要的。

        事实上,对于房颤消融来说,制定统一的消融方法是可行的。因为研究证实无论是阵发性房颤还是慢性持续性房颤,都能在心房内标测到一些主导频峰部位。主导频峰主要分布于肺静脉及其周围的左心房后壁。在主导频峰部位进行消融后可以使房颤频率变慢,并能终止房颤。另外一些学者发现针对心房碎裂电位的消融也能终止房颤,而这些碎裂电位也主要分布在肺静脉周围;Jackman实验室发现消融迷走神经结实现去神经化后也能终止房颤,并发现这些神经节也主要分布在肺静脉周围的左心房后壁。因此,在肺静脉开口外施行的环肺静脉线性消融已发展成为心房颤动的核心消融策略,并取得了较高成功率。而神经节消融、碎裂电位消融与环肺静脉线性消融间既有所区别,又互相包含,各消融策略间存在交叉。环肺静脉线性消融往往涉及到了神经节消融及碎裂电位消融,而碎裂电位消融、神经节消融相对于环肺静脉线性消融来说,仅仅是补充消融方法。因此,从房颤发病及维持的解剖定位来看,环肺静脉线性消融干预了房颤发病及维持的大部分机制,理应成为房颤消融的标准策略。

         同时,三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融术已经广泛开展,技术流程已相当规范及成熟,安全系数也较高。因此,从技术角度上来讲这种消融策略作为标准消融方法是可行的。

        相反,个体化的消融策略实际上并不成熟。首先,个体化的消融策略需要在术中确定与房颤发病有关的部位。然而,术中确定房颤发病部位不仅难度较大,而且不可靠。临床实践证明术后复发房颤者几乎均与肺静脉传导恢复有关,但是个体化消融术中可能会将肺静脉外的机制误以为房颤发病及维持部位进行消融而忽视肺静脉的作用。其次,对于阵发性房颤术中为了确定房颤维持部位,需要反复诱发房颤。但是迄今为止,诱发房颤与临床房颤之间的关系仍未完全阐明,诱发房颤是否预示房颤复发并无直接证据。但却有研究证实,术中可以诱发出房性心律失常者术后复发房颤的比例小于40%,可见诱发房颤与复发之间无必然联系。另外,诱发事件取决于诱发时患者的神经功能状态及刺激条件,重复性较差。因此,根据术中诱发房性心律失常来确定房颤维持部位的方法很不可靠。

        我们再来看看所谓个体化消融策略中在干预肺静脉的基础上增加心房线性消融的结果。个体化消融策略中在干预肺静脉之后,常常需要根据房颤是否诱发及持续而进行心房线性消融。Jaïs等研究了二尖瓣环峡部消融对治疗阵发性房颤成功率的影响。随访1年后发现,研究组(肺静脉隔离+二尖瓣环峡部消融)成功率为87%、对照组(肺静脉隔离)成功率为69%,额外消融二尖瓣环峡部后累计成功率增加。但是该研究中肺静脉隔离的方法为肺静脉节段性消融、而不是环肺静脉线性消融,因此隔离肺静脉后并未对心房机制施行改良,从而凸现了二尖瓣环峡部消融的作用。因为Pappone的P临床研究证实,如果在环肺静脉线性消融的基础上增加额外心房线性消融,房颤复发是没有差别的,仅房性心律失常的复发有所差别。分析与采用环肺静脉线性消融后,干预肺静脉的同时也对心房机制施行了改良。因此,可以认为采用环肺静脉线性消融作为标准消融策略时,常规进行额外的心房线性消融不是必需的。因为仅仅为了成功率的不显著增加而额外心房线性消融,不仅增加操作时间及射线时间,还有增加并发症的风险。同时,心房线性消融如果不能实现完全的双向阻滞或遗留缝隙,则有导致心律失常的可能。因此,为提高医疗质量,保证成功率,将环肺静脉线性消融作为标准术式是非常必要的。
总之,肺静脉及其周围的左心房后壁是房颤发病及维持的关键部位,以肺静脉隔离为终点的环肺静脉线性消融术干预了房颤发病及维持的大部分机制,可以成为房颤的标准消融策略;而术中制定所谓的个体化消融策略是不可靠的,难以在临床上重复。


 

作者: 2007-7-10
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