北京安贞医院心内科 金泽宁
由于结构性心脏病（包括瓣膜病和先心病）近几年突飞猛进的发展，2006年TCT首次将结构性心脏病（Structural Heart Diseases）作为单独的会场予以举办。这次会议的中心内容是有关瓣膜病和先心病的介入治疗。其中最引人关注的是有关主动脉瓣经皮的瓣膜置换和二尖瓣返流的介入治疗。在大会第一天下午的结构性心脏病会场，TCT主席之一的Dr.Martin Leon作了题为＂主动脉瓣狭窄和返流的介入治疗＂的专题演讲，并指出在介入性心脏病学领域，未来5-10年最具里程碑意义突破的将是瓣膜性心脏病的介入治疗在
临床的广泛应用。纵观三天会议内容，结构性心脏病的讨论热点和
手术演示集中于两大方面：经皮
心脏瓣膜（PHV）植入以及二尖瓣返流的介入治疗。下面我们分段加以介绍：
1.经皮心脏瓣膜（PHV）植入在此次TCT会上是讨论的焦点。因为目前在欧洲以及美国已经进行了多中心的I期临床试验。PHV分两种术式：心内科经股动脉和心外科经心尖植入两种术式。在心内科术式中，有经股动脉逆行植入法和经股静脉且穿刺房间隔的顺行植入法。目前世界范围内已经完成280多例PHV的临床操作，疗效得到了临床验证。会议第一天下午，在结构性心脏病会场，转播了加拿大温哥华St Paul’s Hospital一例PHV手术演示。 当镜头切换到St Paul’s Hospital时, 术者Dr. Webb已经完成了植入前的主动脉瓣预扩张术。手术转播中，从送入主动脉瓣装置，到通过主动脉瓣口到定位，到释放及后扩张，历时20分钟。当术后经超声心动图（TTE）显示瓣口启闭良好，主动脉瓣返流程度为轻中度时，赢得了现场一片掌声。目前该院使用本方法已完成58例手术，且术中无死亡病例。术后30天随访结果显示主动脉瓣口面积从0.7±0.2cm2增加至1.7±0.7cm2，跨瓣平均压差从34±13 mmHg减少至7±10mmHg，NHYA心功能分级从平均3±0减少至1±1。对于多器官系统终末期患者，不能耐受心外科开胸换瓣术，其术后30天的预计死亡率是39 - 44％，而实际发生率是13％。说明即使对于高危患者，介入治疗手术的风险也远低于外科手术。
同时对于主动脉瓣置换而言，无论外科治疗抑或介入治疗，术后瓣周漏都是临床工作中较难处理的问题。超声心动图对于AR的定量分级是1(轻度)－4（重度）。对于PHV而言，加拿大温哥华St Paul’s Hospital的发生率是24％，而通过再次扩张，70%的患者瓣周漏发生改善≥1级，30％的患者出院前没有改善。出院时存在瓣周漏的患者90％瓣周漏程度≤2。主动脉瓣装置的发明者法国心内科专家Dr. Alain Cribier作为当天下午的专家组成员之一，在总结性发言中指出：该装置目前仍在进行临床前期试验。由于患者均为因终末期系统疾病而不能耐受心外科瓣膜置换手术，所以现在讨论以后是否有可能适用于单纯瓣膜病患者及相应适应症还为时尚早。
主动脉瓣装置内科介入治疗时，较多的采用经股动脉的逆行植入法，其优点是：手术时间短，技术水平要求相对较低；但此方法也存在缺点，即对接受治疗的患者的动脉直径有要求（>9mm），穿刺口周围不能有粥瘤，血管不能太扭曲，动脉穿刺相关血管并发症（22F或24F的动脉穿刺鞘）发生率高，逆向通过主动脉瓣时有困难。经股静脉及房间隔穿刺植入法的优点是：成功率高，容易通过主动脉瓣，无动脉穿刺相关合并症；缺点是：技术水平要求较高，穿刺房间隔有心包填塞的风险，通过二尖瓣口时可能损伤二尖瓣及其附属器官。
最后Dr. Cribier总结：推荐使用经股动脉的逆行植入法为主要手术入路；同时选择大一号的瓣膜，这样有助于减少瓣周漏的发生和程度，并且有助于防止晚期瓣膜装置的移位。冠脉堵塞的风险在一个熟练的瓣膜介入医生的操作
中风险很低。
2.经皮的二尖瓣返流的介入治疗（瓣环环缩术）。目前有多家公司的二尖瓣瓣环的环缩装置被用于临床研究。它们都是基于一种原理：即从位于二尖瓣环后方的冠状静脉的分支置入环缩装置，从而逐步减少二尖瓣的功能性返流。这些装置包括：Mitralife，Cardiac Dimensions, Viacor，MONARC。在上述装置中，MONARC(Edwards)是目前临床上最广泛试用的一种装置。TCT会议上报道了截止到本次大会为止的最大一组单中心使用二尖瓣环缩介入治疗装置的随访资料。51例患者随访1.5年显示：二尖瓣返流程度从术前的3.4±0.6减少至0.8±0.8；左房径从53±8mm降为43±7mm；左室舒张末径（LVEDD）从64±8mm降为58±11mm。
同时大会还报道了一组后续的使用第二代MONARC装置的欧美多中心临床试验（EVOLUTION）的初期结果。目前4个临床中心共入选30例患者，结果显示25例手术成功(成功率为83％)；2例患者因为冠状静脉过于扭曲而无法植入装置；3例患者因为冠状静脉的长度或直径与现有的装置不适合而放弃手术。30天的随访结果显示，MACE事件的发生率是10％（共3个患者）：1例因为亲水涂层导丝穿孔而导致的心包填塞；1例因为17天时装置移位压迫对角支而导致心梗发生；1例因为复发性室速而死亡。
作为当天的大会专家组成员之一的哈佛大学医学院的Dr Baim 总结说：二尖瓣环缩介入治疗装置现在只适用于左室扩张或乳头肌功能不全而不合并二尖瓣腱索和瓣叶解剖学变化的功能性MR。初期的研究结果预示了该装置的临床实用性和可行性。但目前存在的问题主要集中于：1.是否所有患者的二尖瓣环都能被缩短(如果二尖瓣环有钙化怎么办？会不会导致前后叶交界部的变形而导致返流恶化？）2.是否会压迫冠脉回旋支的血流？3.是否会造成冠状静脉的栓塞或闭塞？4.是否会导致冠状静脉的晚期穿孔或破裂？这都需要进一步的临床试验结果和技术装置的改进。但不可否认，该装置的出现助二尖瓣返流的介入治疗迈出了坚实的一步。
作者：
2007-7-10