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【摘要】 ［目的］ 探讨结构性植骨全髋关节置换治疗成人高位先天性髋关节脱位的临床疗效。［方法］ 2003年8月～2006年10月，采用结构性植骨全髋置换治疗成人高位先髋脱位22例，29髋。男10例，女12例。左13例，右16例，年龄平均34.6岁(23～42岁)。临床症状主要为患髋疼痛、不稳定和跛行。术前Harris评分平均为46.8分，双下肢长度差异平均为3.8 cm，股骨头脱位高度平均为3.9 cm，髋关节平均活动度：屈曲66.5°，外展23.8°，外旋20.4°，内旋5.3°。术中臼杯均安装于真臼处，自体股骨头结构性植骨使臼杯完全覆盖，充分软组织松解后髋关节复位。髋臼侧选用骨水泥假体18髋、小髋臼生物型假体5髋和普通生物型髋臼6髋；股骨侧选用生物型假体10髋、普通骨水泥假体13髋、窄直柄水泥假体柄4髋和长柄骨水泥假体柄2髋。观察手术时间、出血量、关节活动度、双下肢长度差异、并发症等并进行Harris关节功能评分。［结果］本组平均手术时间95 min(70～135 min)，出血400 ml(300～650 ml)；伤口均一期愈合，无1例感染；术后1周X线片示假体位置良好，人工髋臼外展角平均为48.6°，前倾角平均13.2°。本组22例均获随访，随访时间平均17.6个月(10～47个月)，Harris评分平均89.2分(72～93分)；髋关节平均活动度：屈曲115.3°，外展44.6°，外旋49.5°，内旋26.8°。双下肢长度差异平均1.2 cm，2例术后股神经麻痹，术后4个月内恢复。随访期间未见明显植骨块吸收、假体松动和脱位。［结论］结构性植骨全髋关节置换是治疗成人高位先天性髋关节脱位的一种有效方法，很大程度地改善了患者的症状、功能和外形。结构性植骨可提供良好的髋臼覆盖，恢复髋关节旋转中心高度并可保留骨盆骨量。脱位高度小于4 cm经软组织充分松解后能下拉复位，不会造成股神经及坐骨神经永久性麻痹。
【关键词】 全髋关节置换术； 髋关节脱位； 先天性； 结构性植骨
Total hip arthroplasty with structural bone-grafting for high congenital dislocation of adult hip∥GAO Shu-guang, LEI Guang-hua, LI Kang-hua，et al.Department of Orthopaedics,Xiangya Hospital of Central South University, Changsha, 410008,China
Abstract: ［Objective］To discuss the effect of total hip arthroplasty with structural bone-grafting for high congenital dislocation of adult hip. ［Method］From August 2003 to October 2006, 22 patients (29 hip) with congenital dislocation of hip were treated with total hip arthroplasty and structural bone-grafting. There were 10 males and 12 females. There were 13 left and 26 right.The ages were from 23 to 42 years old, with the average of 34.6 years. Clinical symptoms included hip pain, hip instability and limping.The preoperative average Harris scores was 46.8. The preoperative average length difference between two legs was 3.8 cm. The femoral head dislocation height from normal position was 3.9 cm on average(range,3.2 to 5.6cm).The average range of motion of the hip: flexion 66.5°, abduction 23.8°, external rotation 20.4°, internal rotation 5.3°. Posterolateral approach was used during operation and all the acetabular cups were reconstructed at the true acetabular location and were covered completely with femoral head autograft. The reduction of prosthesis was achieved by releasing surrouding soft tissue. The acetabular reconstruction was done with the cemented acetabular component in 18 hips, the small acetabular component in 5 and common cementless acetabular component in 6. Cementless shaft was used in 10 hips, common cemented shaft in 13, steno-vertical cemented shaft in 4 and long cemented shaft in 2. The clinical effects were evaluated with operative time, blood loss, Harris scale, joint range of motion, length difference between two legs and complications.［Result］The average operative time was 95 minutes (range from 70 to 135 rain). The average blood loss was 400 ml (range from 300 ml to 650 ml). Primary healing of wound was observed in all patients without infection. Position of prothesis judged by X-ray was fine at 1 week postoperatively, the average abduction angle of the cup was 39°, and the average anterior angle was 13°. Twenty-two cases were followed up from 10 months to 47 months (average 17.6 months) after surgery, the average score was 89.2 points (ranged from 72 points to 93 points), according to the evaluate of Harris. The average range of motion of the hip was 115.3° for flexion, 44.6° for abduction, 49.5° for external rotation, 26.8° for internal rotation. The preoperative average length difference between two legs was 1.2 cm. There were 2 postoperative femoral nerve palsy which resolved completely within 4 months. Femoral head autografts were not absorbed. Neither loosening nor dislocation of the prostheses occurred in the time of follow-up.［Conclusion］Total hip arthroplasty with structural bone-grafting is an effective method for high congenital dislocation of adult hip. It improves symptoms, functions and shapes. Structural bone-grafting can provide reliable acetabular coverage and restore bone stock. In case of the altitude of femoral head dislocation upward from normal position less than 4cm, reduction of prosthesis can achieve by releasing surrouding soft tissue without femoral nerve palsy.
Key words：total hip arthroplasty; hip dislocation; congenital; structural bone-grafting
随着关节置换技术及人工假体的不断发展，全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)已成为治疗成人先天性髋脱位最常用和最有效的方法，尤其是髋臼发育不良及低位脱位的病例。然而由于高位脱位病例存在髋臼和股骨的发育不全，周围软组织的挛缩等，高位脱位病例的THA治疗仍是目前面临的重大难题之一。2003年8月～2006年10月本院采用结构性植骨全髋置换治疗成人高位先髋脱位22例(29髋)，经过平均17.6个月的随访，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例，29髋。男10例，女12例。左13例，右16例；年龄平均34.6岁(23～42岁)。临床症状主要为患髋疼痛、不稳定和跛行，其中14例行走时需扶手杖。单侧脱位者，均有不同程度跛行及骨盆倾斜；双侧脱位者呈“鸭步”。术前Harris评分平均为46.8分(39～55分)，双下肢长度差异平均3.8 cm(2.7～6.0 cm)，股骨头脱位高度平均3.9 cm(3.2～5.6 cm)，髋关节平均活动度：屈曲66.5°(50°～78°)，外展23.8°(15°～32°)，外旋20.4°(16°～36°)，内旋5.3°(4°～10°)。
1.2 诊断标准 采用Hartofilakidis等［1］1996年提出的分型方法，分为3型：I型为发育不良，即股骨头仍位于真臼内；Ⅱ型为低位脱位，股骨头位于假臼内，假臼的下唇与真臼的上唇相毗连或重叠于其上；Ⅲ型为高位脱位，此时股骨头向后、上方脱位，与真臼没有接触。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 拍摄骨盆正位片及患侧股骨近端正侧位X线片了解脱位高度及患侧股骨解剖形态、髓腔狭窄情况；髋臼CT扫描了解患侧髋臼壁发育状况；检查患侧周围软组织挛缩程度。备齐所需的特殊假体及手术器械。
1.3.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，后外侧入路显露髋关节。切除股骨头后，沿关节囊向下找到真臼，彻底切除关节囊及盂唇，充分显露髋臼四壁。见真臼发育小而不规则，其内充满瘢痕组织。清除真臼和假臼内瘢痕组织后，将截下的股骨头修整成合适形状，以螺钉固定于髋臼外上缘，用髋臼锉从小至大依次锉磨真髋臼，安装与骨床相配的骨水泥或非骨水泥髋臼假体。股骨侧扩髓安装试柄后试行复位。如复位困难，在保持张力的情况下探查紧张的软组织并进行广泛松解，首先作内收肌肌腱切断、髂胫束部分切断及松解上部臀大肌粗线附着点，其次松解小粗隆处髂腰肌止点、髂前上棘处股直肌和缝匠肌止点，再次松解梨状肌止点和股薄肌、股二头肌在坐骨结节的止点。一般松解髂腰肌和内收肌肌腱后即可复位，选择骨水泥或非骨水泥股骨柄置入。髋臼侧选用骨水泥假体18髋、小髋臼生物型假体5髋和普通生物型髋臼6髋；股骨侧选用生物型假体10髋、普通骨水泥假体13髋、窄直柄水泥假体柄4髋和长柄骨水泥假体柄2髋。
1.3.3 术后处理 术后将患肢置于屈髋屈膝位1周，2周后拆线，扶双拐下地，6～8周后单拐行走，12周后弃拐行走锻炼。
2 结果
本组平均手术时间95 min(70～135 min)，出血400 ml(300～650 ml)；伤口均一期愈合，无1例感染。术后1周X线片示假体位置良好，人工髋臼外展角平均为48.6°，前倾角平均13.2°。本组22例均获随访，随访时间平均17.6个月(10～47个月)，Harris评分平均89.2分(72～93分)。髋关节平均活动度：屈曲115.3°，外展44.6°，外旋49.5°，内旋26.8°。双下肢长度差异平均1.2 cm，2例术后股神经麻痹，术后4个月恢复。随访期间未见明显植骨块吸收、假体松动和脱位。典型病例见图1。
3 讨论
成人高位先天性髋关节脱位患者，由于解剖结构的特异性，操作技术复杂，手术难度较大，术中和术后并发症较多，因此手术适应证应从严掌握。此类患者THA治疗的目的首要是解除疼痛，其次是改善功能，再次是美化外形。一般当患者出现了严重髋痛、关节活动受限，严重影响日常工作和学习，且保守或其他治疗无效者，才考虑行THA。对于年轻患者，应设法推迟手术年龄。 图1双侧高位先髋脱位患者，结构性植骨全髋置换术，术前术后X线片 对于高位先髋脱位患者，其髋周组织也发生了一系列的变化，包括关节囊的增厚拉长、外展肌的功能不良、髂腰肌肥厚、内收肌及股直肌挛缩、坐骨神经和股深动脉短缩等。一般认为全髋置换术中如肢体延长超过4 cm，可能导致坐骨神经或股神经损伤［2］。一些学者接受股骨粗隆下短缩1～3 cm，但须用非骨水泥较长假体，存在假体植入困难、骨折不愈合和假体松动等问题。Kerboull等［3］认为CroweⅣ型患者坐骨神经仅是行走路径发生了改变，并不是真正的短缩，通过充分的软组织松解，可安全延长下肢达7 cm，并对30例CroweⅣ型患者行全髋置换术，下肢短缩都在4 cm以上，通过软组织松解使双下肢等长，并未出现1例坐骨神经损伤表现。本组2例患者术后出现股神经麻痹，其下肢短缩分别为6.0 cm和5.7 cm，但术后4个月内恢复。
髋臼重建是整个THA手术过程中最重要的部分。高位先髋脱位患者常用的髋臼重建方法包括结构性植骨、髋臼中心化和高髋中心技术等。Anderson等［4］建议对髋臼顶部严重缺损病例采用高髋中心技术，即将髂骨上假臼的位置加深，放置小口径的非骨水泥臼杯于髂骨内，并配以长颈的股骨假体。此法的优点是非骨水泥杯在髂骨内容易骨长入，日后避免植骨，适用于老年或骨质疏松患者；但此法并不符合髋关节的正常生物力学，髋臼位置越靠内、靠前和靠下，通过髋臼的应力越小；越靠外、靠上和靠后，则通过髋臼的应力越大，生物力学的改变使髋臼杯及股骨柄假体松动发生率增高。另外此法进一步减少了骨储备，给以后的翻修带来了困难，因此很多学者不建议采用这种方法。Pagnano［5］在对117例先髋脱位患者应用骨水泥的Charley全髋关节置换术平均14年的随访结果表明：髋臼杯位置既是无外移，但如果高于正常髋臼15 mm以上，均可导致髋臼和股骨假体的松动率和翻修率明显增高。髋臼中心化是指将发育不良的髋臼加深，使其旋转中心内移和下移，这减少了髋关节应力，减少了假体松动率，有利于恢复股骨偏心距，缩短了身体重心的杠杆力臂，从而间接的增加了外展肌的功效，同时臼杯内移而被活骨覆盖而不需植骨，有利于获得远期稳定［6、7］。但此法也明显使髋臼的骨储备进一步减少。高位先髋脱位患者髋臼的外上壁发育不良。自体股骨头结构性植骨取材方便，真臼重建可恢复髋关节的正常旋转中心和肢体的长度，符合正常的生物力学，并使髋臼假体得到良好的覆盖，有利于假体的长期存留，同时有利于改善外展肌功能，纠正跛行而且增加了髋臼的骨储备，有利于以后的翻修术。Ito H等［8］曾报告早期有植骨块吸收的情况，不建议采用此法，但实际的长期随访结果是令人鼓舞的。Kobayashi等［9］采用结构性植骨对30例髋关节发育不良患者实施了全髋置换并进行了19年的长期随访，结果植骨均愈合，无假体松动出现。本组22例(29髋)采用结构性植骨全髋置换治疗高位先髋脱位，未出现植骨吸收现象。目前认为结构性植骨的条件是髋臼杯的外上缘有大于5 mm的范围没有骨覆盖，而且植骨对髋臼的覆盖不超过50%。
总之，结构性植骨全髋置换是治疗成人高位先髋脱位的一种有效方法，很大程度地改善了患者的症状、功能和外形。结构性植骨可提供良好的髋臼覆盖，恢复髋关节旋转中心高度并可保留骨盆骨量。脱位高度小于4 cm经软组织充分松解后能完全下拉复位，不会造成股神经及坐骨神经永久性麻痹。
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作者单位：中南大学湘雅医院骨科，湖南长沙