膝关节人工置换术后的康复护理

1　康复目标：

　　第一，对病残的矫正和设法促进机体自然功能的恢复。第二，解除膝部疼痛、无力，保持关节稳定。第三，关节功能及活动性好，即负重、伸屈、外展、旋转，能够达到生活自理，活动自如。第四，预防并发症和废用综合征。

2　原则：

　　原则是必须使康复护理尽早付之实施，同时要自始至终地给患者心理支持方面的护理。
2.1　术后急性期护理
2.1.1　观察生命体征的变化及引流管是否通畅，引流液性质、量及颜色，及早发现出血征兆；观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现，若切口肿胀明显伴静止痛和高热时，应及时报告医生；观察并评估术后患者的疼痛程度，并适当给予止痛药物，确保手术当天平稳过渡；要注意防止深静脉血栓的形成，早期的深静脉血栓患者一般无疼痛表现，故应严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流状况，如有无浅静脉曲张、皮张力增大等。
2.1.2　抬高患肢，消除肿胀：肢体末端的关节要进行活动锻炼，如下肢的足趾多未包括在外固定之内，手术当天及术后第1天应多次进行活动锻炼，术后第1天应锻炼固定肢体中的肌肉，行等长收缩，每日进行多次，每次15～20min，做成百次的收缩。
　　此2种锻炼，在早期恢复中甚为重要，由于患肢肌肉收缩，可促进肢体的静脉及淋巴回流，减少关节内粘连与关节外肌肉的粘连、挛缩，消除肿胀，有利于关节活动障碍的预防和治疗，促进以后的功能恢复。
2.1.3　注意协助患者翻身时，应避免压迫患肢，影响血运，尽量翻向健侧；注意患者的末梢血运状况及感知觉状况，如肢体末梢有麻木、疼痛及血运不好应及时通知医生；因膝关节局部血运差，抗感染力低，因此，要注意保持切口敷料清洁、无污染，如有渗出应及时更换。
2.2　功能锻炼期的康复护理(坐立训练期)
　　术后功能锻炼是手术成功的关键，对关节活动障碍的预防和治疗，莫过于早期进行康复锻炼。早期进行活动关节的有利条件是关节内与关节外软组织尚未形成粘连或有粘连尚未完全机化，锻炼的难度不大，可较快地恢复功能，故以治疗原则的指导，达到恢复肌力及活动关节的目的。其原则是早期开始，循序渐进，被动和主动，等长和等张。但应在无痛的情况下进行。目前临床上多采用CPM(连续被动活动)来进行锻炼。大量实验研究和临床应用证实CPM是防治关节疾病和损伤，促进关节软骨再生和修复行之有效的方法。
2.2.1　护理人员应注意观察患者的心理状况，大部分病人对使用CPM和进行活动都有恐惧心理，惧怕疼痛，怀疑自己是否能够承受。另一部分病人因对锻炼知识的缺乏，害怕使用CPM会对关节不利。护理人员应针对这一状况对患者和家属进行耐心说服、安慰、解释，消除患者的恐惧、焦虑等情绪，有的放矢地通过自己的言行，激励患者的斗志，树立战胜疾病的信心，调动机体内潜在的积极因素，达到促进康复的目的。
2.2.2　手术后第2天起在CPM上行被动锻炼，应在腰麻置管内注药拔管后，术后引流管拔除前，目的是既做到无痛锻炼，又便于引流充分。角度从40度开始，1个来回/min，持续锻炼1h,2次/d，以后逐日增加角度5～10度，每日2次。术后2周内屈膝超过90度。若疼痛剧烈或有皮下瘀血应适当减少度数，并遵循三级镇痛的原则止痛，即口服、肌注止痛药物，严重者应给予腰麻置管内注药。停机时间，一般手术伤口愈合，主动关节内活动无疼痛，肿胀停止或消退时，大约3～4周。
　　临床上常见到停机后肢体主动活动角度均小于机上活动角度，这是由于肌肉主动活动力弱，所以在CPM被动锻炼的同时，也应鼓励患者做主动锻炼。方法为取仰卧位，双手支撑床面，伸直膝关节将肢体抬离床面，双下肢交替进行，行股四头肌的锻炼；下肢伸直，做下肢诸肌肉收缩动作，持续数秒后放松，锻炼下肢肌肉舒缩功能。锻炼膝关节屈伸功能为坐床边小腿下垂，缓慢屈伸膝关节，仰卧位时将患肢伸直，缓慢屈伸膝关节和髋关节。训练肌牵拉功能时将足跟置矮凳上，单腿支撑坐立，缓慢弯腰至肌受牵拉，持续数秒后放松，也可取仰卧位，膝关节伸直，由他人协助抬起患肢至肌牵拉，维持数秒后放松。
2.2.3　人工假体置换术后，如术中假体固定牢固，术后可使用CPM装置，术中见骨质疏松严重，假体固定不牢的术后不宜使用CPM装置进行锻炼；膝关节内手术后，常规放负压吸引管，在CPM运转时，应夹闭吸引管，以防负压作用而使吸引管内血液回流，停机时放开吸引管；CPM机使用应从小角度逐渐增大，活动角度依手术部位、类型和要求而区别，以防关节囊或关节周围软组织松弛而造成关节脱位。手术肢体放在CPM机上后，要上好固定带，大腿应尽量贴于活动架上，防止肢体离开机器支架，达不到要求的活动角度。
　　预防膝关节感染是人工置换术后极为重要一项，它可直接导致手术失败，关节持续疼痛是膝深部感染的重要指征，它提示膝部有急性炎症或慢性炎症引起假体松动。患肢活动时疼痛加剧，体温持续升高，关节肿胀，充血或表现为长时间的关节疼痛，窦道形成而局部肿胀不明显，均提示有感染的发生。因此，要注意保持切口敷料清洁，不污染，联合使用抗生素，并注意预防其他感染。
2.3　起立步行期的康复护理
2.3.1　除与坐起训练期相同，同时要观察患者在训练后的表情及有无疲劳感和心理状态等。
2.3.2　术后2周后，手术切口及周围已纤维疤痕化，关节周围韧带及软组织固定较牢固，不易发生脱位，此期以增强肌力为主，扩大关节活动，增加运动量，可由2人搀扶下床站立，重心放在健侧站立10s，再将重心移至患肢站立10s，休息片刻，在患者无头晕的情况下，可扶其在病室内行走10步左右；也可扶拐试行下床活动，但拐杖应承担体重的50%。
2.4　患者出院前的指导
2.4.1　对患者的自我健康管理方面的教育：(1)皮肤的护理；(2)排尿、排便的护理；(3)营养的摄取；(4)各种感染及本身疾病的预防方法；(5)意外伤害的自我保护法；(6)日常生活活动能力训练的方法等。
2.4.2　患者试回归家庭的指导：(1)患者情绪保持稳定；(2)饮食方面的指导，注意治疗饮食的继续；(3)注意保持大便通畅；(4)家中训练时间的指导和注意生命体征的变化；(5)安全方面的指导及回家发生意外时与医院联络的方法；(6)嘱患者出院后继续功能锻炼，加强关节活动度。最大限度恢复生活功能。锻炼顺序可遵循站—→立—→坐—→蹲(3个月后)的原则，向患者交待复查时间，一般为术后1个月、3个月、6个月、1～2年。
2.4.3　对家属的指导：患者往往带着不同程度的功能障碍出院，以后的康复计划需要家庭成员的参与和指导。重点是在患者终身健康管理和康复训练的继续方面。
2.4.4　追踪期康复护理：功能康复锻炼是艰苦的，要持之以恒。患者出院后要定期对其随访，不断地鼓励患者树立康复信心，最大限度地调动其康复的积极性，并与之密切配合，了解患者和家属是否按照康复治疗小组所制定的家中康复计划实施，才能取得预期的康复效果
摘自 张晶　梁瑛琳 膝关节人工置换术后的康复护理 实用护理杂志 2000年第1期第16卷