心房颤动外科治疗的进展

      心房颤动（房颤）的根治性治疗始于外科领域的探索。多年来外科迷宫手术一直是能够根治房颤的唯一得到公认的方法，目前的迷宫III型已经成为一个远期随访成功率大于80％的成熟术式，但是迷宫III型由于其手术创伤大、术式复杂，并发症多等缺点使得一直难以得到广泛应用。近年来随着对房颤病理生理机制认识的深入及新的消融技术策略的发展，外科医师设计出创伤小的切口，应用新的能量减少手术时间，包括单独行此术及与其他外科手术如瓣膜置换术，冠脉搭桥术同时进行等。本文拟从迷宫手术策略的回顾与评价、外科消融治疗的新技术以及当前外科治疗房颤的策略，尤其是微创外科治疗房颤的进展这三方面作一陈述。

 一．迷宫手术策略的回顾与评价

      外科治疗开创了房颤治疗的先河，从Williams于1980年开展的左心房的隔离术（left atrial isolation），1985年Guiraudon等倡导的心房走廊手术(corridor operation)，直至1992年Cox总结5年以来全球外科治疗房颤的经验、开展动物及人身上房颤的机制研究，在I型及II型手术的基础上，开展了迷宫Ⅲ型手术，并证明是非常有效的，手术的要点为消融径线的合适选择及保证消融的线性、连续及透壁的损伤。Cox报道房颤治愈率97％（术后6个月以上），2004年的一项全球1553例患者的回顾性研究显示为84.9%，且伴有左房机械功能、左室功能的改善。另一外科治疗的显著特征为左心耳的切除或封闭，12年的随访显示卒中的发生率为0.3%。放射性切口迷宫手术、左侧和右侧迷宫手术均需切开和缝合，均具有手术复杂、手术时间长，术后并发症多，特别是有术后出血和病窦综合征发生率高的缺点，仅应用于少数医疗中心，难以推广。从大的系列研究得出手术后30天的死亡率为0～7.2％（平均2.1%），但是这些死亡大多出现在合并有其他外科手术的患者中。其他的并发症包括需要植入永久性起博治疗的窦房结功能障碍（5.8%）。

二．新的外科消融技术

      房颤的发生和维持需要病基和触发灶。病基和触发灶大都在左房和肺静脉。临床数据表明左房基质的改良加肺静脉的隔离是治疗持续性及永久性房颤有效的策略。近年来，许多国内外心脏外科医师弃用切开/缝合方法，简化迷宫手术，应用冷冻、射频和微波射频消融术，激光和超声消融术。在直视下应用各种能量来产生快速和安全的传导阻滞线。目前这方面的进展主要有两方面：

1.消融路线改进 

      冷冻消融术多数结合左心房切开和缝合方法，左侧迷宫手术多为切开/缝合和冷冻结合使用，个别应用全部冷冻消融。射频消融术路线较多(见图1)，这有助于提高手术成功率。单纯隔离肺静脉对永久性房颤是不够的。其它术式包括放射状术式及保留双侧心耳的迷宫手术。前者基本设想是手术切口以窦房结为中心向房室环方向放射状延伸，切口尽可能与心房的激动顺序和冠脉血管的分布方向平行，使心房的激动及收缩功能尽可能接近生理状态。Sie等的结果表明术后窦性心律恢复率与经典迷宫术式相当。保留心耳可减少术后并发症，并反证心耳不是参与房颤的重要结构。

2.新的能源已经取代传统的切开/缝合术

      2.1 射频消融术 外科射频消融治疗房颤是目前临床经验最丰富的，以Wolf Mini-maze手术为代表。目前有几种射频消融导管，包括长的可调弯的探头、直的探头、尖端有冷盐水灌注的铅笔样探头及双极钳夹样探头等。直视下探头可放置心内外膜上。心外膜的操作可在心脏不停跳下进行。双极消融钳夹技术非常适合于心外膜的消融，并可以适时的评估透壁性，是外科治疗房颤的一项重要进展（图2）。

      2.2 冷冻消融术 应用液氮或二氧化碳气体经探头作用于心房肌肉，温度－60℃，时间2～3分钟，产生组织纤维化和瘢痕，阻止电激动传导。其优点为基本保持组织结构，血栓形成极少。缺点冷冻范围较大，影响左房传输功能。

      2.3 微波消融术 微波的能量为40～45W，频率为50～60Hz，温度50℃，时间20～30秒，产生心房肌肉烧伤，其缺点是临床应用时间较短。

      2.4 其他消融能源 包括激光及共聚焦超声等。激光的最大特点是穿透能力强，但是不足之处是术中损伤无法直视判断，因此不利于外科直视下应用。共聚焦超声的损伤穿透能力与激光类似，其损伤范围及损伤程度的可控性较强，而且其损伤范围可以在术中肉眼直视下判断，可能是比较有前途的新型能源。

三．目前外科治疗房颤的适应证及策略

      有学者认为行心脏手术的患者术前若有房颤，都应行消融术。若患者为阵发性房颤，单纯肺静脉隔离，房颤的治愈率可达80％至90％。若患者为持续性或永久性房颤且合并有低危的心脏外科手术，可行经典的Cox迷宫手术，若对于高危的患者或需要行复杂的心脏外科手术，应行肺静脉前庭隔离术。

      此外，外科医师对无器质性心脏病的孤立性房颤，更多采用微创，即借助于胸腔镜的技术来施行房颤消融术。该术可行肺静脉隔离术和左心耳的切除术，且不需要体外循环。手术耗时一般为2～4小时，住院时间大约3天。早期的随访结果显示，阵发性房颤的患者行此术后6个月的窦律维持率在80％～90％。将来随着术者经验的丰富以及手术器械的发展，手术时间有望降低到低于2小时，患者住院时间仅为1天。

      展望未来，合并心脏病的慢性房颤可进行心脏病手术同时加用冷冻或射频消融术，有经验的单位仍可施行各种不同的迷宫手术。在心房心外膜标测和心脏跳动下作射频消融术，经心外膜双房线消融将是未来研究和发展的重要方向。