循证医学与中医临床科研浅识

    为了促进中医临床研究的发展，进一步提高中医防病治病能力，依据《国家中长期科学技术发展纲要》确定的医药卫生发展战略目标和中医药事业发展的总体规划，结合中医临床研究的现状，国家中医药管理局科技教育司制定了未来十年中医临床研究发展纲要。此纲要的公布为未来中医的临床科研指明了新的方向，提出了更高的要求。中医临床疗效的提高必须依靠科研方法的进步和新的科研成果的产出及广泛应用，中医临床发展的根本出路在于临床科研的进步。改变既往陈旧的科研模式和方法，创新的临床科研方法的普及是《中医临床研究发展纲要》的目标能够实现的重要途径。

    正如中医临床研究发展纲要中所指出的一样：“中医药防治疾病的水平尚过多依赖临床经验的积累，迫切需要建立科学的防治对策和方案。“从神农尝百药开始到近年来的中医授徒，中医药学几千年来的发展史就是一部经验医学的发展史。这些传统方法曾为中医药学的流传、继承和发展做出了很大的贡献。即使在现在，我们仍然不能否认这种方法在临床实践中的实用性和存在的必要性。但中医药学要想获得更大的发展，能更适应现代医疗卫生保健对医学新的更高的要求，依赖临床经验积累的方法是不能达到目的的。当前文献中发表的学术论文诸如“某某经验总结”，“某某方治疗某某病多少例临床观察”仍是中医科研中的重要部分。好的经验需要不断积累和总结，但这些不应是科研的主流。某某方治疗某某病或某某证的方式也不应太多提倡。某某方大多是个人自拟方，且不论其组方是否合乎中医药学的理论原则，其自拟方本身是来自于个人经验；对某一疾病或某一证的治疗，且不论其病诊断是否准确(因为临床实践中疾病的误诊率是相当高的)，临床实践中几乎不可能保证患者只是用此一方药来治疗，其最后的疗效就不能判定此方在其中所发挥的作用。临床观察时，缺少了对照组，或没有经过严格的对照，其得出的结论是不可信的。这也就可以解释为什么很多文献中所报告的某一方对某一病的疗效极好，临床应用时却无明显疗效，就是因为其疗效是经过非科学严谨的科研所得出的结论。

   《中医临床研究发展纲要》中明确提出要建立科学、严谨的中医药防治疾病的诊治规范和疗效评价体系。对此，笔者认为临床研究的重点要围绕诊断与治疗两个方面进行。

    1诊断的临床研究重点
    
    中医的临床科研主要在于两个方面，其一是诊断，其二是治疗。提高诊断的准确性，提高治疗的有效性是其目的。中医病名诊断是根据临床症状下诊断，如病人出现心慌即可诊断心悸，所以临床医生大多不认为中医病名会存在诊断问题。由于一种疾病可以有多个病名诊断，临床医生之间即使有分歧，也能在病名的诊断上形成统一意见。中医对疾病的诊断更重要的是证型诊断，因为中医理论体系中仅仅有病名的诊断是不能处方用药的。辨证分型是中医临床工作的难点，也是分歧最多的地方。因而急需建立一种统一的诊断标准，规范每一个病名，每一个证型的内涵和外延，进而提高诊断水平。

    在进行辨证时，更要强调对中医病名与证型的规范化。证的规范化应以病因病机最基础的各脏气血阴阳的不足及邪气的有余(气滞、寒凝、血瘀、痰浊或痰热)作为基础病证进行组合。在实际辨证时基本可以涵盖所有证型，如气阴两虚兼血瘀是气虚+阴虚+血瘀证所组成。各个证型还应该用传统的以症状+舌苔+脉象来综合判别确定。要重视每一疾病的证分布规律，在分析疾病的分布规律时，可以采用流行病学方法进行调查。

    中医辨证时强调体质学说，在中医阴阳五行等基本的中医理论的基础上确立中国人的体质标准，再以流行病学方法进行调研、分析。反映时代特征，紧密地与现代临床相结合，有必要对证的内涵进行补充，将现代医学中常规的各种物理、生化等检查内容引入其中。例如气虚证时，在血细胞、血浆蛋白、各内分泌激素等常规检查方面与其他证型之间有无差别。需要强调的是，这些现代各种检查只是补充了证的内涵，并不反映证的本质。因为现在仍不能肯定，证型究竟反映的是疾病的本质，还是本质的一种表现而已，抑或只是部分或表层地表现疾病的本质。

    随着疾病的发展，临床的证型会随之发生变化，但不清楚证型的变化在什么条件下会发生，证型改变的内在规律是什么，临床如何把握这些变化。一个疾病可能有多个证型，这些证型是否具有等值性，也就是说其对疾病的预后判断具有同样的价值；或者说疾病处于不同的证型时，其对健康的损害程度是不同的，岂今为止，还没有见到有关证型与疾病愈后问关系的研究。即使能判断疾病属于某种证，仍不知道这种证的危险性有多大。临床上病人出现某一证时，我们常说疾病可能较轻或很危重，这些仅是根据经验所做出的判断，没有经过科学地观察、统计和分析，很难经得起考验。所以有必要分析每一证型对于疾病的危害性。在各种病名确立的情况下，在中医证型内涵相对固定的前提下，在每一个现代医学疾病均用“金标准”确诊的基础上，对其证型进行综合分析，了解每一种证型在每一种疾病分布情况。例如将每一例冠心病人以当前的“金标准”一冠状动脉造影确诊后，调查大样本病例，分别判别每一例病人是否属于气虚、阴虚、阳虚、血虚、血瘀、痰浊、寒凝、气滞等证型。在这个基本可以代表冠心病总体大样本病例中，了解上述各个证型的分布比例，并以冠造提供的资料来判定每个证型的冠心病的危险程度。这种借助流行病学／DME方法对每一种心血管疾病的证型分布进行调查，为确定临床证型分布规律，各种证型的危险度，提高临床诊断的实用性，有重点地研究有效的方药是大有益处的。

    2治疗及临床药物研究重点

    在治疗和临床药物研究方面，需引进循证医学的方法。循证医学是近10年来发展起来的，以指导临床工作的科研方法和临床工作的总和。循证医学(Evidence—based medicine，EBM)指的是“以证据为基础的医学”。它强调从系统研究中获取依据，使研究结论建立在具有说服力、充足的证据基础上，从而使诊疗手段、方法更具有效性和安全性。循证医学要求临床使用的每一个治疗措施都尽可能地从证据出发。循证医学使现代医学体系更趋完善和合理，也使现代医学的临床发挥更大的作用。循证医学改变了既往临床科研时使用替代终点指标的作法，而更关心药物或某一治疗方法对疾病及患者的长期影响和最终愈后，提高了对生存质量影响的重视。中医的临床研究的终点以改善症状或某些相关性并不强的临床化验检查结果为指标。这些研究结论现在已不能被认为可以有效地指导临床。提倡采用循证医学的方法，进行大样本、多中心、双盲、随机对照研究应成为中医医临床科研的主流。由于国家中管局的重视，新的中药品种不断涌现，几乎可以涵盖所有临床疾病。大量的中成药只是局限于中医院或西医院的中医科使用。大量的西医师对中药或中成药并不了解，也就不能有效地使用中药制剂。因为中药的科研存在需要完善之处，应严谨地进行药效学、药代动力学、临床药理学的研究。进而提高中成药的临床疗效及应用范围。中药产业的发展是一个巨大的课题，中药制剂要想全面地打开市场，稳定质量是其前提。首先要确定中药草药的质量标准，研究其有效成份及其主要成份的含量。其次要稳定以草药为原科的中成药的质量标准。从临床来看，中成药将是中药临床应用的主流部分。在质量稳定的前提下，对已经在临床上使用多年的成药进行临床再评价。临床上颇为有效的中成药如生脉、参脉、参附、丽参、醒脑静、复方丹参、葛根素、黄芪等注射液应逐个逐个地进行临床适应症的再评价。例如生脉注射液，临床可以用于治疗冠心病心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、心衰、各种中毒等。但我们不知道生脉注射液对于这些疾病的有效率是多少、对这些疾病的哪一种证型更有效、其有效剂量和疗程是多少，和其他的药物之间的相互作用情况也不明朗。要确定这些药物的具体的适应症、应用方法、药物之间的相互作用、禁忌症和注意事项，这些都需要按循证医学的方法，由国家相关主管部门给予政策上支持、由相关药物生产商给予配合、由国内最权威的专家牵头、集合国内各级别医院的医师做多中心的研究。例如将生脉注射液作为观察药，将临床上中医认为有疗效的心血管病种在进行标准的西医治疗基础上加用生脉注射液，观察生脉注射液对于心血管疾病的疗效情况。大样本、不辨证的情况下确定其疗效，然后分别比较每个病种不同证型的疗效差别。按照循证医学进行的大样本的临床研究所观察的结果将会为西医所接受，也促使中成药走向世界，被其他国家的医生患者接受。在进行此类研究的初期阶段，可以不必双盲，在取得初步成效后再进行双盲研究。

    总之，中医临床研究的关键是加强中医临床科研设计的科学性、实验的严密性、管理的规范性，遵循随机、对照、盲法和重复的原则，按照流行病学／DME方法的要求进行临床科研设计，建立中医临床诊断和疗效评价体系，完善中医疾病和证候诊疗规范。普及临床流行病学研究方法，提高中医临床研究水平。采用循证医学方法，开展对中成药的临床应用再评价，促进中医临床研究的国内外学术交流和双向接轨，促进中药或中药制剂真正地走进世界医疗市场。

    摘自：中医药学刊文/张敏州 丁邦晗