当归四逆汤应用心得

　　当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并洽》，可以温经散寒、养血通脉，是治疗血虚寒凝证的经典方。一般认为本方是治疗冻疮的专方，笔者临床运用此方治疗冻疮、下肢关节疼痛多例，效果满意，经得起临床验证。
　　经典相关原文有“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”等。其中“手足厥寒”、“脉细欲绝”、“内有久寒”是本方证关键。从构成本方的药证分析来看，不难发现本方也是桂枝汤类方，即桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草。方中当归可以养血补血，如《本草正》所言，“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。”除此之外，笔者认为教材并未言其主治痛证功效，《本草正》言其主治筋骨疼痛，即“佐之以攻则通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘挛、瘫痪、燥、涩等证”，《本草汇编》载其主治头痛、胸痛，确实是临证有见地之言。细辛可以解表散寒，大凡经络脏腑沉寒痼疾用之可驱，正如《神农本草经》谓其主治“头痛脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌”。方中配伍通草似乎不太好理解，教材谓其通经脉以畅血行，这样解释似乎有简单堆砌以随文敷衍之嫌。笔者认为可能和四肢末梢血液循环不畅导致的局部水肿有关，如冻疮常常见有手背肿胀。桂枝汤可以调和营卫，外散厥寒，温通四末。方中芍药甘草还可以缓急止痛，主治平滑肌和骨骼肌的痉挛疼痛。综上所述，全身疼痛(头、胸、少腹、四肢)，尤其以四肢关节的沉寒痼疾疼痛(如多年关节疼痛，遇冷加重等)或肿胀，脉沉细是本方证特征。此外，日本汉医从腹诊角度对本方证特征进行探索，认为“腹皮掏挛者似桂枝加芍药汤、小建中汤之腹证，且有左侧脐旁天枢(脐左右各一寸)之上下挛痛者，又似当归芍药汤、当归建中汤证。在右少腹腰间有结聚者，而手足冷，脉细无力者，属当归四逆汤证。”
　　值得注意的是，四逆散、四逆汤和当归四逆汤均主治“四逆”，但三方证主治迥异。四逆散以柴胡证为主，侧重于气郁不舒，见有全身不凉，唯独感觉手冷特别明显，不容易出汗，经前反应明显，容易乳房胀、腹胀、胃胀等，在年轻人中极为常见；四逆汤以附子证和干姜证为主，侧重于脾肾阳气大虚重症，见有全身畏寒汗出，精神极度疲乏，衰微欲寐，容易腹泻清稀，脉微欲绝等，在久病大病重症中较为常见；当归四逆汤证则以当归证和桂枝证为主，侧重于正虚寒凝经’络，以肢体关节沉寒痼疾为主。
　　兹举该方治验案例及误治案例各一以供参考指正。
　　案一膝关节疼痛医案
　　仇某，男，40岁。2009年12月18日初诊。
　　主诉：双膝关节疼痛3天。患者3天前无明显诱因出现膝关节疼痛，行走困难，外观不红肿，局部皮温正常；胃纳好，睡眠可，二便正常，舌脉未见异常，余无特殊不适。既往无关节炎病史。中医诊断：痹证，考虑寒湿凝滞经络。拟当归四逆汤原方，　　　　处方：当归60克，桂枝15克，白芍15克，
　　细辛10克，通草10克，生甘草10克，大枣5枚。5剂，水煎服，日一剂。3剂药后膝关节疼痛减轻，5剂服完疼痛消失。
　　按：病愈后患者告知夏天贪凉，可能与此有关，且素有慢性胃肠炎病史，受凉感冒后必定肠鸣腹泻，提示患者属于中阳不足证，正是使用桂枝汤的指征，并可作为《伤寒论·不可下篇》中“下利，脉大者，虚也，以其强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤”条文的参考备注。
　　案二误治“冻疮”医案
　　王某，男，43岁。2．O08年2月17日来诊。
　　主诉：双手冻疮4年。患者4年前双手即开始生冻疮，手背胀痛，纳眠俱佳，余无不适，察见息者双手肿胀，按之凹陷不起，颜色苍白微青紫。手背冻疮较多，手凉，耳边有冻疮，舌淡红，脉沉细。正处方之际，患者诉说3个月前无明显诱因出现双上肢无力症状，不能长时间举重物，无肩颈酸楚疼痛不适，曾于当地医院检查颈椎正侧位片未见异常，期间未做任何治疗，后自行缓解。目前上肢无力症状基本消失，再查：颈椎活动度基本正常，双侧臂丛牵拉试验、椎间孔挠压试验、旋颈试验均为(一)，双上肢肌张力无明显异常，肌力无明显减退，肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射对。称引出，霍夫曼征左(±)，右(一)。笔者未加考虑，认为是冻疮末梢循环差导致双手无力，继续处以当归四逆汤原方，处方：当归30克，桂枝l5克，白芍10克，细辛6克，通草10克，炙甘草6克，小红枣5枚，水煎服，日一剂，5剂。后再未随访药后情况。
　　2008年5月家人电话告知患者断断续续服药，改善不明显，亦未重视，4月份出现左半身麻木而前往医院就诊，查头颅CT和颈椎CT，但均未发现异常，5月份病情加重再次入院，查颈椎MKl诊断为“颈椎脊髓内肿瘤”，并行手术治疗。
　　按：接诊时笔者未能详查，按照既往治疗冻疮经验粗疏断定为当归四逆汤证，且手背肿胀是通草证，沉寒内伏、病程久、疼痛是细辛证，本以为药无虚发，丝丝人扣，切合病情，不料药后改善并不明显，说明方证不对应。与其说本案是经方误治，还不如说是误诊更合适。
　　颈椎脊髓内肿瘤是发生在颈椎的髓内肿瘤，临床表现大多不典型，很有可能与其他能引起脊髓和神经根功能损害的疾病相混淆。另外，因肿瘤生长缓慢，加上脊髓具有极大的耐受力，且病情时有缓解，致使难以在早期做出诊断，临床误诊率极高。“运动障碍通常是髓内肿瘤第二常见症状。颈椎肿瘤常在下肢出现症状之前，已有上肢乏力的上运动神经元病变，与位于脊髓中央的肿瘤导致的前角神经元细胞的损害和压迫出现的症状相符。一大多数病人主诉有活动不灵、疲劳和活动能力降低”。在辅助诊断上，“髓内肿瘤在平片所见多为阴性，平扫CT又多不能显示，MRI能清晰显示脊髓的大小及有无形态异常，可确定肿瘤为囊性还是实性，多数肿瘤在T2加权像上呈高信号”。颈椎脊髓内肿瘤的症状、体征及影像学表现是诊断本病的关键之所在。笔者虽然当时考虑到做神经系统相关检查，但还是因为对该病的诊断治疗陌生，所以未能提高警惕，误以为是冻疮所致。从本案中笔者吸取了教训，在明确西医病名诊断的前提下再进行纯中医的诊断治疗是很有必要的，病证结合模式具有很重要的现实意义。