有毒中药的合理使用探讨

    近年来，随着《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》的贯彻落实，中药已成为治疗疾病的主要工具，公众对有毒中药的应用和其安全性的质疑也随之而来，实际上任何事物都是两面性的，有毒中药也一样，成为中医用药的特色之一，也就是民间俗称的“以毒攻毒”，然而有毒中药饮片在标准、监管、生产、流通、使用等方面存在诸多不足，与之相对应被列为有毒中药的品种越来越多，为避免和减少中药毒性反应的发生，加强对有毒中药饮片的炮制与管理，提高饮片内在质量，确保患者利益显得尤为重要，医药界应当予以足够的重视。本文就有毒中药的合理应用问题进行初步探讨，现报道如下。
1有毒中药的毒性机理  
    传统说的有毒中药主要是根据临床用药经验而言，《神农本草经》将有毒列为下品。《本草纲目》载有毒中药312种，分大毒、有毒、小毒和微毒4类。现代药学《中国药典》、《毒性药品管理品种》等规定的有毒中药，是以中药对器官、组织的毒性程度进行了较系统分类。
    临床归纳为含生物碱类、含毒苷类、含毒性蛋白质类、动物类药物和砷、铅、汞等金属元素类等，现逐一介绍如下。
1．1含生物碱类临床多见于山豆根、曼陀罗、乌头、附子、莨菪子、钩吻、马钱子、藜芦等。如川乌、草乌中含有的乌头碱，其毒性先兴奋后抑制，药物毒性直接作用心肌；马钱子可选择性的兴奋脊髓，损害神经，可诱发呼吸麻痹，甚至窒息死亡；曼陀罗成分有莨菪碱和东莨菪碱，抗M一胆碱能反应，抑制交感神经，严重可致昏睡或昏迷。
1．2含毒苷类  目前毒苷类可分为：强心苷类、含黄酮苷、含皂苷、氰苷类。①强心苷类。主要有夹竹桃、万年青、羊角拗、五加皮、罗布麻、洋地黄叶、福寿草、铃兰、毒箭木等。其中夹竹桃、万年青含有的强心苷类，可引起传导阻滞，导致循环衰竭；②氰苷类。主要有苦杏仁、桃仁、白果、木薯、枇杷叶、樱桃仁等。其中苦杏仁、桃仁易被同存于种仁中的酶水解，引起组织缺氧，最终出现中枢神经系统症状，如胎儿畸型；③皂苷类。主要有皂角荚、白头翁、天南星、商陆、黄药子、川楝子等。黄药子药物毒性强，可损害心肌，损害肝功能等。
1．3含毒性蛋白类  如苍耳子、蓖麻子、苦楝子、苦楝皮、巴豆等，对胃肠黏膜有强烈的刺激和腐蚀作用，能诱发内脏出血。
1．4动物类药物  常见的有斑蝥、红娘子、鱼胆、蟾酥、全蝎等，药物毒性直接作用于心血管系统。
1．5砷、铅、汞等金属元素类常见的有砒霜、雄黄、胆矾、铅、水银、朱砂、硫磺等。作用于机体酶系统，引起中枢神经和植物神经功能紊乱，抑制细胞氧化与呼吸。
2合理使用有毒中药
2．1  严格限制剂量有毒中药安全范围窄，常用量小，易中毒，应将有毒中药控制于安全限度之内，剂量得当是保证药效和避免毒性的重要环节。毒副反应的产生与毒药用量密切相关，按照常规剂量用药，一般不致中毒，随着药量的增加，可表现出毒性反应。使用时应根据患者的病情、年龄、体质等因素，严格掌握有毒中药的使用剂量，由于人体有高矮胖瘦，不同个体对同一剂量的相同药物可有不同反应。当机体处于疲乏、劳累、饥饿、营养缺乏的状态下，对毒性反应的敏感性较强，极易导致中毒。在无医生指导的情况下，不可随意超量使用。为防止引起中毒，需长期用药的，临证时应当从最小剂量开始逐渐加大用量，不能超过《中国药典》1990年出版规定的药物用法用量，同时从给药时间上严格控制总剂量。必须注意有无蓄积性  ，可多途径给药或逐渐减量，也可采取间歇给药，一旦出现毒副反应，不可再加大用量。病情缓解即停药，防止蓄积中毒。
2．2选择适当剂型  中药制剂有丸、散、膏、丹、汤等。祖国中医理论认为，“药性有宜丸者，宜散者，宜水煎者，根据药性，不得违背”。由于历史原因，不少中药剂型混乱，导致临床用药品种复杂。一般来讲，散剂作用快，剂量容易控制，丸剂在体内吸收较慢，毒性缓慢。临床根据患者的个体差异性，选择适宜的剂型，缓和毒性反应，达到去毒减毒的目的。如乌头类中药，汤剂给药，药物经久煎，毒性成分水解、降低，优于散剂。半夏，汤剂煎煮后，毒性成分不溶于水，因而给予散剂效果更佳。
2．3规范的加工炮制  几千年来，祖国中医通过浸煮、蒸、晒、炒、炮、炙等简单工艺，来有效炮制药物毒性，降低或消除毒性，增强疗效，具有只取其效、不受其害的效果。因此，规范的炮制至关重要。通过加热可使毒性物质破坏的有马钱子，因药物成分含有毒木鳖碱和马钱子碱，砂烫高温处理后，成分即被破坏或挥发。通过炮制使毒性物质分解，如附子、川乌、草乌的毒性成分为生物碱，遇水或加热后，毒性成分降低。如甘遂有毒，与醋共煮透心可降低其毒性。有些中药的某部分有毒，如蝮蛇、蕲蛇的头部毒腺含有强烈毒素，通过去除毒性部位使该药无毒或低毒。确保用药安全。因此，凡规定炮制的有毒中药一律应依法炮制。
2．4正确的煎服方法有毒中药的煎服方法比较考究，选择适宜的煎服方法是保证有毒中药安全应用的关键所在。
很多毒性药物经过先煎、久煎其毒性成分挥发或分解，保留药物的有效成分，如附子经长时间浸泡和煎煮，能降低毒性。细辛经煎煮有毒成分黄樟醚含量大大减少。服用有毒中药通常从小量开始，逐渐加量。并且，有些有毒中药有其特殊的服用方法，如鸦胆子可用龙眼肉包裹吞服；服乌头碱类中药应避免喝酒；另外，煎药和服药器具也有一定要求。以陶器为优选，铜、铁、银等金属器具，化学性质不稳定，容易发生化学反应。如朱砂不能用铝匙送服等。
2．5辨证准确辨证是中医用药的灵魂，辨证使用毒性中药是防止引起中毒的关键。“良医用药虽峻猛亦可活人，庸医用药虽温补亦可杀人”，此为历代医家相传古训。选用不同药物治疗，有的放矢，方能达到预期效果。对于体弱多病者以及肝、肾功能不全者，临床慎用川楝子、马兜铃、朱砂、广防己等，对经期妇女不宜用攻下破血之药物。
2．6合理配伍  中药的化学成分非常复杂，药理作用也十分广泛，通过配伍使有毒中药的各种成分相互影响，降低或消除毒性反应。如：甘遂、大戟、芫花，常配甘温的大枣；茯苓与香加皮虽均为利水消肿之品，但茯苓无毒而力缓，香加皮有毒则力强；槟榔与常山同服，降低常山的呕吐反应；乌头与白蜜同服，既能提高疗效，又能降低毒性。
3讨论
    历年来祖国中医从未否认过中药的毒性存在，中药的毒性是目前国内外关注的热门话题，也是祖国中医走向世界的主要壁垒。有毒中药的药源性疾病主要包括药物副作用、毒性作用和过敏反应，如：神经、呼吸、消化、心血管、泌尿、造血系统等。毒性是中药有效成分的重要组成部分，中药的成分复杂，一种成分可能有多种作用，用于临床某些疑难杂症和急病重症，如：恶性肿瘤、白血病、类风湿等效果显著，因此，使用好有毒中药亦是良药。各成分之间相互制约，不能仅从一种成分判断药物是否有毒。毒性反应大多因用药剂量过大所致，也可因药物蓄积引起。中医对有毒中药概念的认识可分为广义和狭义两种。广义的有毒皆为毒药或指药物的偏性。指容易出现毒副作用的中药。有毒中药用于临床时应否炮制?这个问题《神农本草经》中所指的“药有有毒无毒”，“若有毒宜制”。泛指药性的强弱、刚柔、急缓。《内经》上的“治半夏”都说明制用的意义。历代本草书籍在具体的药物的性味项下，均标明“剧毒”、“大毒”、“有毒”、“小毒”、“无毒”等，由于历史条件的限制，古人对什么是“毒”，只是从实践中得出一个粗线条的结论，是指药物所具有大小不等的毒性或副作用，未能作深入的阐明。如砒霜因“性猛如貔”而得名。其治疗作用和毒性作用是相对的，在一定条件下，可以相互转化。在实际的临床应用中，有毒中药配伍合理，辨证用药，严谨配伍，取药毒，攻邪毒，运用得当，合理煎服，知其弊而制之，扬长避短，有效降低毒副作用，是传统药物的用药之精辟。反之，如果配伍不合理，运用不得当，可增加毒副反应。综上所述，合理用药能充分发挥有毒中药的独特疗效，达到安全用药的目的。