从慢性乙型肝炎的中医诊治展望中医现代化方向

    慢性乙型肝炎是当今严重危害我国人民身体健康的传染病，目前，乙型肝炎病毒携带率约为10％，每年发病人数约2～ 3千万，每年死于肝病的人约30万～50万。在治疗上尽管出现了干扰素、拉米夫定等抗病毒药，但仍然无法彻底根治。实践证明中西医结合较单用西药疗效好。因此，如何提高中医的诊治水平，成为中医临床工作者迫切需要解决的课题。现笔者谈一点自己的看法，不妥之处，请批评指正。
1  中医对慢性乙型肝炎的认识
    尽管现代医学对慢性乙型肝炎的认识到20世纪80～90年代才比较清楚，但慢性乙型肝炎所表现出来的临床症状、体征，早在春秋战国时期的医学专著《黄帝内经》中就已有记载。如《素问·平人气象论》：“目黄、溺黄赤、安卧者，日黄疸”：《素问·藏气法时论》：“肝病者，两胁下痛”；东汉末年张仲景《伤寒论·辨阳明病》中记载：“伤寒七、八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”；晋·葛洪在《肘后方》中描述黄疸的发病过程：“肤黄病，初惟觉四肢沉沉不快，须臾见眼中黄，渐至面黄及举身皆黄”。明·张景岳将黄疸概括为阳黄和阴黄两大类，这种分类方法至今仍为中医界所采用。古方中的茵陈蒿汤、大柴胡汤治疗黄疸性肝炎疗效明显，一直沿用至今。至于肝脾肿大，因其有形不移，中医称为“徵积”、“痞块”。可见，慢性乙型肝炎中、重度患者所表现的症状、体征，在中医学中早有描述。而慢性乙型肝炎病毒携带者、慢性乙型肝炎轻度患者，由于缺乏特殊的症状、体征，中医书中无从查考，因而存在着明显的片面性和局限性。
2从中医对慢性乙型肝炎认识的不足看其所处的发展时期
    现代医学由于运用了电子显微镜、免疫学、分子生物学、病毒学手段，对慢性乙型肝炎的发病机理有了比较明确的认识。认为HBV是慢性乙型肝炎的致病因子，HBV主要通过血液传播和母婴传播感染机体。人体感染HBV后大致的自然史可分为以下4个阶段：①第1阶段为免疫耐受。此期病人体内HBV复制活跃，乙型肝炎三系表现为HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，俗称大三阳；HBV-DNA强阳性，而无任何临床症状、体征，肝功能也正常。这一时期可持续十几年至数十年(一般20年左右)。②第2阶段为活动性肝炎期。此期病人可出现乏力、纳差、肝区痛、黄疸等临床症状体征，肝功能明显损害，而HBV—DNA水平则有下降趋势。此期持续数年至十几年(平均10年左右)。③第3阶段为病毒清除期。乙型肝炎三系表现为HBsAg、HbeAb、HbcAb阳性，俗称小三阳，HBV-DNA阴性，临床症状既可较轻，肝功能好转，趋于恢复，也可较重，出现肝硬化、甚至肝癌(病毒基因整合到人体肝细胞内)。④第4阶段为特异性免疫期。此期病人HBsAg阴转，HBsAb阳性，HBV—DNA阴性，临床无任何不适，肝功能正常…。从中医学的辨证施治来看，仅对慢性乙型肝炎第2、3阶段有所认识。而对第 1阶段往往无证可辨，从而错过了治疗时机，与其“治未病”的理论明显矛盾。如何从自然科学的发展模式来看待这一现象呢?这里我们引用库恩的历史唯物主义科学发展的观点”。。库恩用历史的方法，从动态角度考察科学发展的规律，在《科学革命的结构》(1962)一书中提出了他的科学发展模式：前科学一常规科学一反常一危机一科学革命一新常规科学。根据库恩的解释，反思中医学治疗慢性乙型肝炎的状况，笔者认为中医学尚处于常规科学阶段向反常阶段过渡。表现为：一方面中医学经过几千年的发展，已积累了丰富的经验，形成了大家认可的系统理论，其科学性也较成熟；另一方面也同时出现了大量用中医学理论难以解释的新事物、新现象，如怎样用中医辨证论治来诊治慢性乙型肝炎感染的第一阶段。显然，我们常用的望、闻、问、切对此束手无策。
3中医处于常规科学向反常阶段过渡的表现形式
由于中医学正处于常规科学向反常阶段过渡，所以出现了一系列对传统理论体系挑战的新现象，中医理论的局限性充分地暴露了出来(以慢性乙型肝炎为例)。
3．1无证可辨
    中医对于疾病的诊察，主要凭借望、闻、问、切四诊。由于方法局限，对疾病认识的深度和广度受到限制。加之受“司外揣内”认知方法的影响，对慢性乙型肝炎病毒携带期，由于无临床表现而无法获知。此时经病理检测，肝细胞已有炎症和损害。在治疗慢性乙型肝炎的过程中，病情缓解，但病毒指标、肝纤维化指标、肝功能指标仍有异常者，也无法获知。3．2有证可辨，辨而有误
慢性乙型肝炎活动阶段，可出现明显的黄疸。但黄疸的出现并不一定是慢性乙型肝炎，可以是甲肝、戊肝或者丙肝等其他肝炎，也可以是胆管癌、胰头癌等引起的阻塞性黄疸。如不借助于生化、B超、cT等检查往往有证可辨，但辨而有误，一般对症治疗亦于事无补。
3．3对疾病新的变化尚缺乏深入认识
如慢性乙型肝炎经过药物治疗，病毒受到机体免疫压力，往往会发生变异、耐药，此时中医理论就无法解释其变化。
3．4尚未将现代许多致病因素纳入辨证体系
传统中医对病因的认识，大致不过外感、内伤、饮食、劳倦、房事、痰饮、气滞、疫疠等，而一些新的致病因素所产生的病证尚未被纳入辨证系统。以慢性乙型肝炎为例，母婴传播，很难笼统地把其归属为中医的“邪”或“毒，，的范围。
3．5缺乏群体疗效
由于中医辨证未能明确HBV的本质，因而难以形成共同的证治规律，难以发挥对某一疾病大面积的防治能力。如乙型肝炎疫苗可以防止乙型肝炎，拉米夫定、干扰素能显著地抑制HBV复制，而真正有效的中药或方剂却迟迟未能露面。
3．6概念含糊，不够规范
医生对疾病认识的着眼点不同，以致对同一病症得出不同的结论。对慢性乙型肝炎有的称为“肝脾不和”，有的称“胁痛”，有的称“湿阻”，常一事多指。因此，阻碍了人们对疾病本质的进一步揭示，也为寻找辨证论治规律、总结疗效带来了一定困难和影响。
3．7缺乏病证之间的内在统一及证的动态变化研究
如慢性乙型肝炎与其他肝胆、脾胃疾病的辨证分型类同，没有必然证、或然证、兼夹证的明显区别，使辨证论治僵化。同时，慢性乙型肝炎有免疫耐受、免疫应答、病毒整合、病毒变异等动态变化，中医理论尚无新见可释。
4展望
库恩认为，反常的出现，推动更多科学家通过观察、实验搜集更多的反常去证实反常。科学史表明，反常的科学发现必然包含了常规科学理论的更新和革命。结合长期诊治慢性乙型肝炎的体会，笔者认为中医现代化应该遵循以下原则。
4．1继承
历代医学在数千年的医疗活动中，在疾病的认识与防治方面取得了巨大成就，疾病分类、病因学、诊断学、治疗学的成就都极为丰富。对此我们应该认真加以继承，全面了解中医固有的诊疗学体系，最大限度地吸取、应用前人的研究成果。如对慢性乙型肝炎活动期的辨证论治，包含了治疗个体化原则，应深入研究，加以继承。
4．2否定与反恩
由于受当时历史条件的限制，中医对疾病及证候的认识，有的是浅表的，有的甚至是错误的。如黄疸、胁痛、痞块等都是症状而非慢性乙型肝炎的本质。仅仅对这些症状加以辨证论治，往往过于笼统，难以达到治病求本的目的，应加以否定与反思。我们不能认为传统的东西就是精华，不能割舍、改进、深化与发展，医学必须不断追求真理，才能真正进步。
4．3规范原则
长期以来，中医病名的命名方式、定义、内涵、外延的界定等诸多方面存在不少问题，使临床诊断缺乏准则，从而影响临床医学的发展。如命名、定义、分类、病证之间的规范，目前不分肝炎病毒的甲、乙、丙、丁、戊，也不分急性、慢性、重型肝炎，而仅将其分为湿热熏蒸、肝气郁滞、湿邪困脾、肝阴亏损、热毒炽盛等论治，很难治愈。照此下去，中医临床治疗肝炎的水平和疗效必然停滞不前，甚至滑坡。
4．4互补原则
优势互补是学科进步的必由之路，任何一门学科的发展都离不开同时代科学技术的渗透与影响。中医辨证论治也要同西医诊断学及各种先进学科相结合，取长补短。如直接采用肝炎病名，结合生化、B超、病毒学指标、纤维化指标进行病机病理分析。
4．5创新原则
要认识新的发现，如HBV携带、HBV变异，诊断要标准化，避免一病多名。对慢性乙型肝炎的病因、病机应重新认识并探讨，确立辨病论治为主体的诊疗模式，将先进的科学技术及先进的诊断工具用于疾病的诊断，突破固有框架，打破单一思维和固有格局，把生化、免疫、微生物、分子生物学、遗传学等现代科技引进中医学。
4．6建立方法学
    将逻辑方法、数学方法、创造性思维方法、系统科学方法综合运用于疾病的分析，一个病种一个病种去做。经过几代人的努力，一个以传统方法与现代方法相结合的既能充分
反映中医特色、又建立在科学规范基础上的新的中医诊疗体系必将诞生。
摘自:《中国中医药信息杂志》文/楼孝惠