中医证候研究的反思

    辨证论治一直是中医临床实践的核心，而与之密切相关的证候研究，也是建国以来，尤其是近二十年来，中医基础理论研究的重点。作为中医辨证论治体系重要组成部分的“证”，历代医家给其赋予了丰富的内涵，同时也留下了不规范的缺憾。最为突出的是所使用的证候名称及其概念缺乏明确的内涵和外延，使其在内容、种类和适用范围上，都存在着不规范的现象。
    证候规范标准难以适应
    临床研究需要
    美国哲学家库思曾指出：  “任何一个学科有了规范，便是达到成熟的标志。”有鉴于此，建国以来，对证的概念进行了大量的探讨，相继开展了症状规范化、证候规范化的研究，如近几年面世的国家标准《中药新药临床研究指导‘原则》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》、《中医病证治法术语》等，不仅使证候诊断规范化进入了一个新阶段，同时也标志着中医学术标准化有了重大突破。然而这些研究中所采用的基本诊断程式(或模式)都是以“主症+次症“或“必然症+或然症”的不同排列组合方式予以表述，这种单一“主症+次症”的证候标准无法概括所有疾病中证候的发展变化情况，诊断标准中主次症的划分具有明显局限性，不能准确反映疾病的本质。
中医的某一个“证”可出现于多种不同的疾病中，由于疾病的性质和传变规律的自身差异，相同的“证”在论治时亦显然受着这些不同疾病自身变化规律的约束，随着疾病的不同，其主、次症也随之发生变化。”建国以来对证本质研究的实践启示我们，抛开具体疾病，在十几种乃至几十种病中辨出一个同名证，这个证本质不可能不受到每个病基本矛盾的干扰，也不可能是某一单一指标或某一系统功能改变，例如“脾气虚证”，在慢性胃炎、肝硬化、炎风湿性关节炎、肺结核中，伴随着疾病的不同其主、次症也随之发生变化。这也就是现有中医证候规范在临床难以实行的根本原因。包括这一问题在内的中医基础理论研究的滞后，成为严重制约中医药现代化的瓶颈，正因为此，证候研究已成为中医现代化研究中迫切需要攻克的关键问题之一。
“病”与“证”是中医诊疗实践
    不可分割的有机体
    回顾中医学形成和发展的历史，我们可以发现“病”概念的提出要先于“证”的概念。我国现存最古老的一部医学方书《五十二病方》，收载方剂280余首，药物 240多种，在论治疾病时采用“辨病论治”的原则，而未见证候名称和有关证侯概念的记述，书中所载的病名涉及到内、外、妇、儿、五官各科的疾病，对某些疾病的认识，已达到相当水平。作为中医理论的奠基之作，《黄帝内经》中所载13方，亦采用“辨病用药”原则，全书详略不等地记载了300多个病名，而且非常重视辨病的重要性。被喻为“辨证论治鼻祖”的张仲景，在其所著《伤寒杂病论》中自谓“虽未能尽愈诸病，庶可见病知源，”举病为纲，病脉证治并重，以六经辨证辨治外感热病，提及约40个病名，以脏腑辨证辨治杂病，在《金匮要略》中对约160个病种进行了阐述，为后世医家树立了“病证结合”辨治疾病的典范。由此可见，在长．期的医疗实践中，中医学从来没有放弃过对辨病的探索。
应该说，“病”与“证”是人类认识疾病时，采取一纵一横的视角所得出的相辅相成的两个概念，“病”的概念是对疾病基本矛盾的揭示，它强调的是确定的病因、发病机理及全过程中的病理损害特征，而“证”是疾病发展过程中某一阶段的病理概括，“证”既不是症状，也不是病名，是中医特有的用以说明病情状况的一种术语，它所揭示的是产生当前一组相关症状、体征等整体反应状态的综合性内在机制，而“病”则是对疾病基本矛盾的揭示。病与证是互相联系，密切相关的不同概念。
“病证结合”是证候研究的
    可取模式
    实践证明，辨证论治理论虽有其适应的广泛性和应用的灵活性，但作为医学研究客体的人，不可否认的是，它既是由各种器官组织构成的有机实体，又是具有各种复杂心理活动的社会成员，是一个开放的复杂的巨系统。生命活动既有其物质基础，又有其非线性特征。一种疾病的中、西医临床表现是因观察角度的不同所致的，但疾病的病理过程是二者的共同基础，这也是应用中医理论辨治西医病的主要依据。
    一般来说，“证”寓于“病”之中，“病”可表现为不同的“证”。因此，证候诊断离不开具体疾病的诊断，而证候规范化也必须与疾病相结合。以“病”为经，以“证”为纬，病证结合研究更能从疾病的整个发展过程中正确把握“证”的本质。以“病”为坐标才能在“多病一证”的情况下，使“证”的广泛性因“病”的特异性而得到深层次的认知。同时，正是由于各种不同疾病的特殊病理生理规律，决定了不同疾病相同证候间的差异，通过对这些差异的研究，从而归纳出“证”的一般规律，更有助于对“证”本质的认识。在“病”的背景下，将中医的证候演变规律更清晰地凸现出来。因此，以一种确定的病种研究其不同证侯，既不脱离该病的基本矛盾，又反映当前的主要矛盾，它更具体，更简明，针对性更强，更符合当今临床实际，是证候规范化的必由之路。