高血压现代中医治疗思路与方法（二）

3探讨辨证与辨病的结合点是高血压中医治疗的关键环节    
从各型高血压的发病特点人手，在辨证论治的基础上，选择既符合辨证，又具有降压作用的中药，积极地寻找二者的结合点，是现代中医治疗高血压的关键环节。
3．1  老年人高血压
    以收缩压增高型为主。此型患者多在失眠、情绪激动、气候突然转冷时，收缩压明显增高，而舒张压一般不高。究其发病机制，有人认为其实质就是动脉硬化性高血压。老年人的动脉壁发生了病理改变，大动脉粥样硬化，使血管的弹性功能降低；小动脉管腔狭窄，使总外周阻力升高。此外，随着增龄，有效肾单位减少，肾小球滤过率降低，肾小管浓缩功能减退，肾排钠功能降低，引起水钠储留，血压升高。由此可以看出，老年人高血压的发病机制主要有两个特点：一是动脉硬化改变；二是肾功能减退。这与老年高血压“肾虚血瘀“的中医学病机特点存在相通之处。因此，中医治疗宜补肾降压、活血化瘀。补肾兼有降压作用的中药有桑寄生、淫羊藿、杜仲、沙苑子、女贞子、玄参、地黄等，临床时可根据证情进行选用。具有降压作用的活血化瘀中药如川芎、丹参、三七、山楂、牡丹皮等。
舒张压增高型的患者一般多体胖，多因血容量增加，易诱发高血压性心脏病、高血压性脑病、脑出血等。治疗常以利尿药为主，减少血容量，减轻心脏容量负荷。具有利尿作用的降压中药有茯苓、泽泻、桑寄生、杜仲、防己、茵陈蒿、益母草、罗布麻等。
3．2青年人高血压
这类患者通常表现为高动力循环状态(高动力心脏综合征)，即静息状态下心动过速，心前区搏动明显，沿胸骨左缘可闻及收缩期杂音。研究发现，其神经内分泌机制的作用突出，高肾素性高血压患者多在青年组，且尿儿茶酚胺水平升高，尿缓激肽水平降低，交感神经系统活动也增强，表现为烦躁易怒、面色潮红、心跳加快、血压升高、皮肤出汗稍多等，病人常处于兴奋状态。因此，交感神经活性增高是青年高血压的发病特点。青年阳盛之体，易肝阳上亢、肝火旺盛，中医辨证属于肝阳上亢型，治疗要应用清肝泻火类的中药，常用的有黄连、黄芩、黄柏、栀子等。
3．3更年期高血压
血压增高以收缩压增高为主，波动明显，常与月经紊乱、潮热同时发生。其性质属于内分泌失调引起的妇女冲任不调型高血压。因此，中医治疗重在调理阴阳，常选用二仙汤加减。本方配伍特点是壮阳与滋阴泻火同用，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天温补肾阳，生地黄、知母、黄柏能滋阴益精泻相火，临床中要灵活掌握两组药物的使用，过用温热药物会使病人潮热症状加重，过用苦寒药物又会伤阳。
3．4高血压左心室肥厚
    超声心动图检查发现50％以上的轻中度高血压病人都有左室肥厚，最终发展成为充血性心力衰竭。目前认为，除血流动力学因素之外，组织局部的神经内分泌激素如交感神经系统、肾素．血管紧张素系统以及内皮素等生物活性物质在高血压性左室肥大(LVH)的发生中起着重要作用。研究发现，去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、一氧化氮等均可诱导心肌蛋白质合成。因此，可以把“肥厚”的中医学病理因素归结为瘀血、痰浊。在辨证选方用药时，重视活血化瘀、祛痰泻浊药物的应用，主要选用活血、化痰药物中具有扩血管、改善微循环作用的，如丹参、川芎、红花、赤芍等。同时也要注意应用具有降血脂、抗动脉粥样硬化而护动脉内皮功能作用的中药，如何首乌、女贞子、金樱子、决明子、山楂、泽泻等。
3．5并发肾损害
    在高血压病人中，约有7％的患者在病程中突然转化为恶性高血压而伴有进行性肾损害，称之为恶性肾小动脉硬化。目前认为，全身血压增高可引起肾脏血流自身调节功能紊乱，使得高血压传递入肾小球，造成肾小动脉和肾小球毛细血管内皮损伤，血浆内多种成分渗入、沉积于血管壁，而且机械性损伤可刺激胶原组织合成，引起肾小动脉和毛细血管袢的玻璃样变，导致局灶节段性肾小球硬化，临床出现蛋白尿、夜尿增多等。因此，该发病机制可与中医学“肾虚血瘀”的病机特点相联系。六味地黄丸具有改善肾功能、增强肾小管功能的作用，因此在治疗高血压肾损害时可用六味地黄丸配以活血化瘀类药物为基本方，如生地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹参、红花、益母草等，蛋白尿甚者，加用黄芪、芡实、金樱子等。
    综上所述，中医药治疗高血压应在辨证的基础上，使用具有降压作用的中药，以达到良好的降压效果。针对肾素、血管紧张素、交感神经在高血压发病中作用机制，在辨证的基础上适当运用清泻肝火药物，尤其对青年高血压更为有益。补肾、活血类药物的运用，对老年高血压、高血压肾损害及高血压左室肥厚的改善十分重要。