对我国医疗体制改革的思考

　　我国医疗消费市场的潜力是巨大的，为资本介入医疗运作提供了机会。迄今为止，医疗体制的改革有以下几种模式。
　　1　委托民营企业管理公立医院
　　公立医院委托民营企业管理，引入有效的现代或企业化医院管理模式，其所有制的形式不变，仍为公立医疗机构性质。如上海长航医院委托北京中南医院管理有限公司管理，转变成一所骨伤专科特色的综合医院。医院的所有权与经营权分离，实行院长负责制和资产经营委托管理目标责任制。北京中美同济华医投资管理有限公司托管成都中铁二局中心医院。上海博爱医院由港资的康汇医院管理有限公司委托管理。管理公司没有股权，只收取管理费（回报率为利润的10%）。又如上海浦南医院（两级综合医院）分两阶段进行体制改革，第一阶段由浦南医院委托上海蓝十字医院管理投资有限公司经营管理，完成内部经营管理机制的转变，成为国有民营的形式。同时体现政府购买公益性医疗保健服务的财政补贴新机制。即国有性质、财政补贴、职工身份不变。管理方完成服务收益年增长率的指标，可获得增值数额50%的管理费。3～5年后进入第二阶段，由蓝十字公司收购浦南医院资产，完成医院产权制度改革。第一阶段管理方将投资不少于2亿元的资金，用于建设医院脑科医疗中心或脑科医院。
　　2　公立医疗机构资源重组模式
　　通常是由一、二级医院与三级医院资产重组。将被兼并的医院作为三级医院的分院。如上海宝山医院和虹口区市四医院分别与上海市第一人民医院重组。华山医院以神经外科学科为特色与一级医院重组建成永和医院（分院）。所有权与经营权分离，所有权仍属于区卫生局，但经营管理由华山医院全权负责。2003年北京市由北京大学与协和医科大学分别筹资，建设两家同等规模的大型医院，共约5000张病床位，总共规划投资60亿。
　　3　企业医院的重组改革
　　全国有1万多家企业医院，企业医院占我国卫生资源的44%。随着国企的改革，企业医院将被企业剥离，企业医院具有很大的潜在市场，拥有一批企业的职工，如能通过国有资产的重组，与大医院结合，可在机制、质量、管理、服务等方面得到提高。如大连医科大学附属二院与大连石油医院合并重组。2002年北京协和医院兼并北京邮电医院。此外，企业医院还可被社会资本收购、控股、参股、托管、股份制改造等多种改革形式。
　　4　健康管理组织
　　北京慈济医药联合企业独资建立健康体检中心，提供专业化的健康体检和个性化的健康管理方案和健康维护。指导就医，合理健康消费和普及健康知识为主要服务内容，并准备走连锁模式。2003年由台湾美兆集团与北京体检中心，香港健康集团联合出资500万美元建立美兆体检中心。
　　5　民营企业收购公立医院改制为营利性医院   
　　如中国广厦建设集团股份有限公司控股金华市第三医院。金陵药业收购江苏宿迁市人民医院，改制为营利医院，并由鼓楼医院参与新医院的管理。
　　6　中外合作医院
　　在医疗技术上进行中外合作。如广东集爱遗传与不育诊断中心是由广东省妇幼保健院与美国遗传与辅助生育研究所合作创建的。
　　7　建立合资医院
　　2000年卫生部出台了《中外合资合作医疗机构管理办法》规定，合资医院中外方持股比例不能超过70%。中方所占的股权不得低于30%。投资总额不得低于2000万元。合资合作期限不超得20年。又如北京就有25家合资医院。如中美合资的佳美口腔医疗中心，和睦佳妇儿医院，国际燕莎诊所，北京国际救援中心诊所。
　　2001年时卫生部批准设置的中外合资医院有38所。如苏州九龙医院是经过卫生部和商务部批准设立的。该院是由港资九龙集团在苏州工业园区新建一所600病床的，成为江苏省最大的合资医院。符合区域卫生规划的要求，首期投资5亿元。另一个例子是韩国SK财团与卫生部国际交流中心和一家福州企业合资在北京兴建了第一所综合性的营利医院—爱康医院。并准备在今后的5年中建成20家左右的医院。
8　组建医院集团
　　一种方式是利用非资本纽带，如各家医院可以在各自独立的法人资格基础上，形成优势互补、资源共享、双向转诊、互惠互利的医疗网络组织。规模扩大后会降低成本，形成品牌效应，并向规模化、集团化方向发展。另一种方式可利用资本这一纽带，如买断或控股一家或数家医院，发行股票上市。上市公司利用投资、收购、兼并等手段取得医院的股份权和控股权。此外，还可进一步投融资改革，利用香港国际化医疗投融资的资本市场来促进内地医疗机构到香港上市及融资，推进内地医疗卫生体制的市场化改革。
　　医疗体制改革中需要注意的问题：医疗体制改革中的第一个问题是“抓大放小”还是“抓小放大”。在企业改制方面往往是先出让中小企业，国家仍然控制大型企业。按此规律，如果卫生部门也首先出让社区医院、企业医院以及中小型医院。将大型的三级医疗机构和专科特色的公立医院继续由国家扶持的话，这就和政府的作用是保障全体人民，特别是贫困人口的基本医疗的宗旨违背了。大量的社区医院是诊疗常见病和多发病的基层医疗机构，能提供比较优质和比较价廉的基本医疗服务。这些医院理应是公立的或者是私立的非营利性（公益性）的医院，国家应该重点予以投资，而不应该“一卖了之”。这样的医疗体制改革就不会影响到卫生服务的公平性和可及性。相反，三级医疗机构除了一部分代表国家先进医疗学术和研究水平，有处理疑难杂症和领先学科的医院政府可以保留以外，对不列入主体框架的公立医疗机构可以进行改制，其他的部分医院可以改制。这样，政府就可以拿有限的卫生经费集中投资部分重点的公立医疗机构。其他的一、二、三级医院可以通过改制，或提供非基本医疗、特需的医疗服务，从医疗市场中获得补偿。
　　医疗体制改革中遇到的第二个问题是如何合理配置民营的医疗机构，是不是凡是符合国家医疗机构“准入”的规定，就可以不限数量、不限区域、不限办医的类别呢？要解决这个问题首先要根据各地区域卫生规划，明确提供基本医疗的城市主体医疗服务框架。根据一个地区的人口数和卫生服务的需求量和利用率，来规划需要政府举办的社区卫生服务中心（一级医疗机构）、区域医疗中心（二级医疗机构）和三级医疗机构（包括综合性医院及专科医院）以及必要的中医医疗机构、妇幼保健机构、精神卫生中心和传染病院的数量。对民办的医疗机构要根据其性质来分类管理。非营利性（公益性）的民营医疗机构要根据区域卫生规划的标准要求来取舍。营利性（经营性）的医疗机构尽管允许不受区域卫生 规划的要求，但政府也应该在数量和地域布置方面加以引导和规制，不能单纯依靠市场力量来调节和无序竞争。
　　近年来全国公立医疗机构正在进行新一轮的建设，不少医疗机构都在扩建和改建门急诊大楼或住院大楼，引进大型设备和各种高新技术，医疗服务的固定成本和运行成本正在不断地扩大。再加上城市医院投融资机制的改革和希望建设世界或地区的一流医疗中心，存在医院投资过热的现象。正在重复走着“外延发展”的道路，忽视提高效率，走“内涵”与“外延”发展相结合的道路。看来，以后医疗服务的数量和费用的增长将是不可避免的。如果处置不当，最终国家和人民都将为之付出代价。“十五”期间的区域卫生规划已不能适应现实的需要，或者反过来说，现实的发展已超越了区域卫生规划的控制，城市的卫生资源已供过于求。当民办的、非公有制医院发展时，如果再不限数量，不限区域的话，整个区域医疗规划就会更加失控。卫生资源的市场配置是不可能体现公平性的。由于营利性（经营性）医院的趋利行为，它们必然会配置在人口密集、卫生服务需求高的地区，这样会进一步加剧卫生资源的过度集中和浪费。所以政府应对公立医院和私立医院一视同仁，在医疗机构的“准入”和“配置”上要进行监管，要符合区域卫生规划发展的要求，并且要有一个长远的、全面的规划。
　　医疗体制改革中的第三个问题是如何加强立法的规制。当前医疗行业已成为一个重点投资的产业，普遍认为投资医院是风险低、盈利高。把医院看作为是一种赢利的资本，可以上市融资，可以与其他不同的产业建立联盟。尽管现在不再强调卫生事业是一种“福利性事业”，但卫生保健作为一种社会的公共服务的性质是不能改变的。美国将卫生服务作为一种“产业”，政府不得不将近14% 的GDP花费在医疗服务上。国家有保障每一个公民享有基本的健康权，国家的预算应该要保证可持续性的筹资来发展公共卫生服务和对城乡贫困人口的医疗救助。对非公有制医疗机构应有专门的立法、监督医疗服务的质量、效率、效果、公平性和承担社会服务的公共责任，在卫生资源的配置中要寻找市场作用和政府作用的最佳组合。
　　医院体制改革的同时，其实更重要的还是如何同步推进公立医疗机构的内部改革。如探索医院法人治理结构，探索医院的自主化和公司（企业）化运行的体制，加强各种微观的医院体制改革的措施。目前，许多公立医院正在热衷于体制改革，往往忽略了内部体制和机制的改革。这一点是应该引起重视的。
摘自：《中国中医药报》文/胡善联  复旦大学公共卫生学院