提高慢性肾功能不全疗效的思路

                                    董飞侠  温州市中医院肾内科

    慢性肾功能不全（CRF）是危害人类健康的一大病症，也是引起死亡的重要原因。对于CRF终末期（ESRD）患者的治疗主要依赖于血液透析及肾移植，但血液透析及肾移植尚不普及，所以寻求提高治疗CRF疗效的中西医结合疗法显得尤为重要。

    一、把握补虚与祛邪的尺度

　　CRF多系肺、脾、肾虚损，尤其与肾气衰惫，分清泌浊失职，以致湿浊内停密切相关。其病机可以概括为虚、瘀、湿浊、逆。虚为本虚，瘀为瘀血，湿浊为水湿、湿困、浊邪，逆包括浊阴上逆、肝阳上亢。临床上如果患者仍然有水肿，则水停为标；脾肾气虚或阳虚时，若湿浊不化，上逆呕恶，则湿浊为标；如果湿浊郁而化热，则湿热为标；倘若外感风热之邪，则风热属标。大部分CRF患者都可出现面色晦暗、唇暗舌紫或有瘀斑等瘀血指征，说明有瘀血存在，这与“久病入络”有关。四肢抽搐，或肢体活动不利为风动或蕴痰。因此只有随时把握扶正与祛邪的尺度，权衡治之，方能促使病情缓解。

　　CRF在代偿期多为肺肾气虚，容易引起水肿、蛋白尿、血尿等症状，所以临床上以补虚为主，兼以宣肺消肿，清热利湿，活血化瘀。药用冬虫夏草为主，以少量长时间服用为宜，每天三条最为合适，配合应用小剂量麻黄、大黄，以达补肺益脾、宣肺利水、祛除毒邪之目的，临床每收良效。

　　CRF在失代偿期多为脾肾阳虚，容易出现皮肤瘙痒、恶心呕吐、胸闷、少尿等临床症状，所以临床上宜攻补兼施，通腑泻浊，增加氮质排泄，减轻肾脏负担；健脾和胃，利湿祛浊，改善消化系统功能；温肾益气，活血利水，维护肾功能。药用大黄、附子、党参、黄芪、当归、枸杞、山药、薏苡仁、砂仁、车前子、石苇、茯苓、丹参、益母草、白蒺藜、蝉衣等。诸药集通腑泻浊、活血化瘀、利湿祛浊、健脾补肾、温阳益气于一方。若服后大便次数过多(超过4次)，应减少大黄用量或停用；若大便不通，可增加大黄用量。湿浊水毒是本证的重要病理因素，本方攻可以祛邪，补可以扶正，扶正即所以祛邪。

　　CRF在尿毒症终末期表现为脾肾阴阳俱虚，多可出现面色苍白、心悸、胸闷气短、不能平卧、恶心呕吐、夜不能寐，甚至抽搐等症状。如果患者尿量尚可，则可继续使用中药，此时不宜妄投桂附等刚燥之药，以阴阳并补，化痰熄风，以治标为主，药用大定风珠或羚角钩藤汤，或苏合香丸合指迷茯苓丸，出血者宜犀角地黄汤，病情缓解后再施补虚。如果无尿则不宜使用中药口服，则改为灌肠，常用药大黄、附子、细辛、红花、蒲公英、丹参、生牡蛎，水煎浓缩至150～200mL保留灌肠。中药灌肠，一方面刺激肠黏膜，使肠道充血，增加毛细血管的通透性，使体内氮质随肠道分泌液排出体外；另一方面通过泻下和解毒作用，加速食物残渣排泄，抑制胃肠道菌丛的生长，从而减少肠腔内蛋白质的分解，使肠源性氮质吸收减少，通过泻下使一部分氮质从肠道排出体外是中药灌肠的主要作用。

    二、建立整体排毒的观念

　　CRF患者都存在不同程度的毒素聚于体内。中医治疗CRF时，要在整体观念的指导下，建立整体排毒观念。所谓整体排毒就是不论采取哪种治疗原则，都要有排毒和保护肾功能的观念。口服药物者可以用利或泻的方法，药用车前子、茯苓、大黄等；保留灌肠者可以使毒物从肠道下之，药用大黄、附子、细辛、红花、牡蛎等；药浴者可以发汗而解之，药用麻黄、桂枝、苏叶、土茯苓、益母草、当归、附子等。瘀血较重者重用活血化瘀药；湿浊上泛者重用化浊平逆药；痰浊内蕴者重用祛痰化浊药；兼风者，宜加平肝熄风药。

    三、重视调理脾胃

　　CRF患者往往出现胃脘胀满，嗳气恶心，食欲减退，甚至大便隐血等消化道症状。析其原因大约有四端，其一，病势缠绵，脾胃受伤。其二，调摄不当，误补误治。其三，久用损伤脾胃之药，如过用苦寒中药等。其四，久病不愈，情志不遂，肝郁脾虚。脾胃是后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断充养，而且药物的吸收输布也有赖于脾胃的运化。因而从某种意义上讲，多一分胃气多一分生机，所以说调和脾胃非常重要。临床治疗时，必须贯彻调理脾胃、调肝护肝的思想。这不仅能够使患者坚持服药，而且有利于顾护后天之本，促进造血功能，改善肾性贫血和患者全身情况，增强体质，减少感染次数，对治疗起协同作用。脾胃气虚者宜健脾益气，脾虚湿盛者宜芳香化湿，湿热中阻者宜苦辛开泻，湿浊上逆者宜升清降浊。

　　总之，CRF病机复杂，正虚邪实，相互影响，远非一方一法所能统治，临证时必须详加辨认，分清正邪情况，适时扶正，适时祛邪，或扶正祛邪幷重，治标不忘顾本。要强调药物的配伍应用，以补配消，以温配清，不要为了血尿素氮的下降而过用苦寒攻下。治疗上要处处注意维护肾气，以求增一分元阳，复一分真阴，稳定病情，延缓CRF的发展。