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《伤寒论》方药解析:心阳虚证

来源:www.chinesemedicines.net
摘要:(一)桂枝甘草汤证[原文]发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。(64)桂枝四两,去皮甘草二两,炙上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。治用桂枝甘草汤补益心阳。本方的桂枝辛甘,温通经脉,入心助阳,故以桂枝补心阳。...

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    (一)桂枝甘草汤证

  [原文]

  发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。(64)
  桂枝四两,去皮  甘草二两,炙

  上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

  [提要]

  过汗损伤心阳的证治。

  [阐论]

  汗为心之液,由阳气蒸化津液而成。发汗过多,则心阳随液外泄,必损伤心阳,而致心脏失去阳气的庇护,则空虚无主,故心中悸动不安,而欲得按。借叉手冒心之按,安定心悸之症,此乃外有所护,则内有所持之故,即虚则喜按之意。治用桂枝甘草汤补益心阳。

  本方的桂枝辛甘,温通经脉,入心助阳,故以桂枝补心阳;甘草甘温,补心以益血脉。二药相合,辛甘化合为阳,阳生阴化而奉心,心阳得复,心悸自愈。本方以复阳为主,阳生阴化是宗旨,其助阳而不燥,滋脉而不寒,实为此方之特点。

  本证的病机为心阳虚,临床所见证候特征为心下悸动,或空虚或空悬感,脉微缓或结,苔白,常伴有体瘦乏力、短气或心前区憋闷不适等。从原文分析“发汗过多”是叙病因,“叉手自冒心”是叙病情,“心下悸欲得按”是叙病症,“桂枝甘草汤”是叙治法。

  仲景治心阳虚弱,桂枝、甘草为必备之药。如治心阳虚证时,皆用桂枝、甘草补益心阳,最具代表性的方剂有桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等。  
  
  笔者临床应用

  笔者多以此方治疗冠心病、风心病属心阳虚者,效果良好。加减用法:①兼水饮者,加茯苓、炒白术;②兼血瘀者,加红花、茜草;③兼气虚者,加党参、麦冬、黄芪;④兼心神不宁者,加生龙骨、生牡蛎;⑤兼阴虚者,加太子参、麦冬、白芍;⑥兼痰热者,加黄连、半夏、栝楼。

  本方适用于发汗过多,心阳受损,其心阳虚,而未至亡阳者,如已出现亡阳的情况,则须用附子;如汗不止,应加芍药以和阴气,本方侧重补益心阳,药味少而见效快。

  医案选录

  医案:心悸

  林某,男,39岁,1960年8月10日门诊。自述:心悸而痛,喜按,多日来服许多止痛药均罔效,大小便正常,时有自汗,其六脉缓软,苔白滑。诊断为虚痛。用桂枝甘草汤(桂枝18g、甘草9g)顿服,服后痛即消失。(见1964年第5期《福建中医药》)

    (二)桂枝甘草龙骨牡蛎汤证

  [原文]

  火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。(118)

  桂枝一两,去皮  甘草二两,炙  牡蛎二两,熬  龙骨二两

  上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。

  [提要]

  论火逆而致心阳虚烦躁的证治。  

  [阐论]

  烧针劫汗,一则可迫汗液外泄而损伤心阳,二则又可使人发生惊恐而心神不安。今因烧针又行攻下,一误再误,损伤心阳,致心阳虚不能敛养神气,使心神浮越,产生神情不安等症状,治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

  本汤以桂枝、甘草补益心阳,甘草之量大于桂枝,意在误下中气损伤,用甘草补土益气;龙骨、牡蛎重镇收涩,潜敛心神以治烦躁。四药共奏温复心阳,潜镇安神之效。

  本证与上条心阳虚的“心下悸”证有轻重之别。前者为发汗过多,损其心阳所致,以心悸欲得手按为主要表现,尚属较轻。本证则由误用火疗而复下之,致心阳虚损,心神浮越而成,临床以烦躁为主要表现,病势较重。

  使用本方不限于因烧针之误,只要具备心阳虚烦躁证的病理,就可选用。

  笔者临床应用

  (1)心悸、怔忡:心悸、易惊,胆怯多汗,属心阳虚者。多见于风心病、冠心病、肺心病。本方酌加党参(甚者用人参)、远志、茯苓、琥珀粉。

  (2)失眠:心烦难眠,或睡中易醒,或多梦惊醒,心悸不安,属心阳虚者,加炒枣仁、人参、五味子、茯神。

  (3)遗尿:心阳虚而遗尿,尿频,心悸易惊,神疲乏力者,加桑螵蛸、益智仁、五味子、党参。    

    (三)桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证

  [原文]

  伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(112)

  桂枝三两,去皮  甘草二两,炙  生姜三两,切  大枣十二枚,擘  牡蛎五两,熬  蜀漆三两,洗去腥  龙骨四两。

  上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。本云,桂枝汤今去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨。

  [提要]

  论火劫发汗,亡阳而致惊狂的证治。

  [阐论]

  “伤寒脉浮”,谓其病在表,“医以火迫劫之”,指用火疗迫劫取汗;“亡阳必惊狂、卧起不安”,因汗为心之液,阳为心之神,汗出过多,心阳随汗外泄,阳虚不能养神,则心神浮越不敛,故发生惊狂,卧起不安。治用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。

  本汤用桂枝汤加减而成。桂枝汤去芍药之酸苦阴柔,而取桂枝甘草相配,以复心阳。亡心阳之证,常伴有浊痰凝聚,影响神明,故加蜀漆(常山之苗)以消痰。因心神浮越较重,故用重剂之牡蛎、龙骨潜镇心神,止惊狂。因此属火劫之逆为病,故方名“救逆汤”。

  此亡阳,是亡心阳。在病机与治疗上,它与亡肾阳、亡卫阳有所不同,临证时应区别。亡心阳者,乃因火劫迫汗,心神飞越,见惊狂、卧起不安,治当补益心阳,镇静安神,方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨场;亡肾阳者,乃因发汗过多,肾阳耗损,见心惊、头眩、厥逆下利、脉微细、筋惕肉目闰,治当温肾回阳,宜真武汤或四逆汤;亡卫阳者,乃因汗出过多,表阳虚衰,见漏汗不止、恶风寒、小便难、四肢微急,治当固表回阳,宜桂枝加附子汤。

  对本方去芍药的解释,后世医家说法不同,大致归纳有以下几种:①成无己等认为,本条是亡心阳,而芍药阴柔,不利于亡心阳病机,故去之;②《医宗金鉴》认为,芍药性阴柔酸收且滞,能牵制桂枝不能迅速复心阳,故去之;③柯韵伯认为,本证津液既亡,无液可敛,故去之;④承淡安认为,芍药酸收阴柔,而本证胸中痰浊,故去之。以上几种看法,当以第一、二种认识为是。总之,本方去芍药之故,一因芍药酸苦,其性阴柔,非亡阳所宜;二因芍药不利于辛甘理阳之法,发挥急救心阳之效。

  考仲景治心阳虚弱,桂枝、甘草为必备之药。如心阳虚为主时,皆用桂枝、甘草,辛甘化合,补益心阳。心阳虚三方证:桂枝甘草汤证,心悸欲得按,为心阳虚之轻证;桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,烦躁、心神浮越,为心阳虚损较重证;桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤证,惊狂、卧起不安,为心阳虚最重证。

  笔者临床应用

  临床据本方有补益心阳、祛痰、镇静安神等作用,用于治疗惊恐心悸,心脏神经官能症,斟加茯苓、法夏、陈皮、南星、枳实。

  医案选录

  医案:惊恐证

  梁某,男,36岁。病因大惊而起,日夜恐惧不安,晚上不敢独宿,即使有人陪伴,又难安寝而时惊醒;白天不敢独行,即使有人陪伴也触目多惊而畏缩不前。每逢可怕之事,即自发呆而身寒肢厥拘急,并引入阴筋,手足心出汗,发作过后,则短气尿多,饮食减少,舌质淡,苔白,脉弦。1964年6月1日初诊,我即投以桂枝汤去芍药加龙骨牡蛎等(桂枝四钱,炙草八钱,生姜三钱,大枣六枚,生龙骨一两,生牡蛎一两,远志三钱,桂圆肉二两,小麦二两),连服三剂。夜寐渐安,恐惧感明显减退,发呆次数大减,可以独自外出行走,不再需人陪伴。(《伤寒论方医案选编》)

    (四)桂枝加桂汤证

  [原文]

  烧针令其汗,针虚被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。  (117)

  桂枝五两,去皮  芍药三两  生姜三两,切  甘草三两,炙  大枣十二枚,擘

  上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云,桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者,以能泄奔豚气也。

  [提要]

  论心阳虚致发奔豚的证治。

  [阐论]

  用烧针责令取汗,汗出腠理开,针孔被寒邪所袭不得疏散,故发生红肿如核。火法迫劫其汗,内伤心阳,阳虚阴乘,水寒之气乘虚上犯心胸,故发为奔豚。治先以艾柱灸针处之赤核各一壮,以温阳散寒;再内服桂枝加桂汤,平冲降逆,扶心阳之虚。桂枝加桂汤,即桂枝汤加重桂枝的用量而成。重用桂枝的目的,是加强补心阳平冲气的力量。

  对本条原文应深入讨论以下几方面问题:

  (1)奔豚之病因:关于奔豚诱发的原因有二:一则为《金匮要略》所说:“从惊发得之”,即说明奔豚病的发生与精神因素有密切关系。二则是本条所云:“针处被寒”指出感受寒邪是从外而入,加之劫汗伤阳,阳虚阴乘,其气上冲,而致奔豚发生。

  (2)奔豚之证候:奔豚之名,始见于《内经》、《难经》,而后《诸病源候论》曰:“奔豚者,气上下游走,如豚之奔,故曰奔豚。”所谓奔豚,即气冲如豚之奔突而得名。《金匮要略·奔豚气病脉证治》指出:“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止。”这基本描述了此病的主要临床表现。临床所见此类病症,常是病人自觉有一股气从下向上而冲,如豚之奔。其发作时,先觉脐上悸动,旋即逆气上冲心胸,痛苦异常。其气所过之处,则有种种症状出现,如气逆胃脘,则见脘腹胀满;气至心胸,则胸闷气促,心悸不宁;气冲咽喉,则憋闷窒息欲死,甚则冷汗淋漓;气上冲巅,则见晕眩跌仆。逆气复还于下,则诸证消失。本病的特点是时发时止,呈阵发性发作,间歇期则无多大痛苦。对此类病症现代医学有诊为神经官能症者,或间脑癫痫症者,亦有以植物神经功能紊乱而断之者。

  (3)“加桂”之功效:对本方“加桂”的认识,注家有不同的见解。如陈修园、黄坤载认为是加桂枝;方有执、徐灵胎认为是加肉桂;章虚谷认为据病情而定,治肾邪加肉桂,解太阳之邪则宜加桂枝。从临床应用来看,章虚谷之说,较为合乎实际。据笔者之见,加桂当以桂枝为符,肉桂加入与文意不符,故从原方中桂枝用到五两来推测,当以加桂枝为宜。桂枝,辛温,微甘,入肺、心,膀胱三经。《本经疏证》曰:和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中为桂枝六大功效,又据《神农本草经》记载桂枝“治上气逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气……”可见桂枝有治“三气”的作用,即降逆气、开结气、益中气。①一谓降逆气:即下气,可平冲降逆,如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、桂苓五味甘草汤以及本方都是以桂枝平冲逆。这种用法,在《金匮要略》防己黄芪汤的加减法中,更为显见,仲景明文指出:“气上冲者加桂枝三分”。又如《伤寒论》四逆散的加减中有“悸者,加桂枝五分”;理中丸方的加减法“若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两”。这都是平冲逆的用法。②二谓开结气:即行瘀开结,温阳通痹,如桃核承气汤、桂枝茯苓丸中的桂枝,用以通阳开结而化瘀;又如枳实薤白桂枝汤中之桂枝,用以通阳散结而开胸痹。③三谓益中气:即建中补气,如小建中汤、黄芪建中汤都用桂枝补中益气;又如桂枝甘草汤能温补心气。总之,本方加桂枝二两,目的在于降逆、通阳、补心气。

  (4)桂、芍之配伍:仲景方中的桂枝与芍药的配伍关系,因剂量不同,而有不同的用法和功效。如桂枝汤、桂枝加芍药汤及本方,药味相同,但桂芍之量各异,则主治不同。桂枝汤中桂枝芍药等量,其比为3:3,散收相平,开合相须,相反相成,重在调和营卫,解肌走表;桂枝加芍药汤中的桂枝,用量少于芍药,其比为3:6,敛大于散,故重在缓中和里;桂枝加桂汤中的桂枝,用量多于芍药,其比为5:3,旨在平冲降逆而治奔豚。以上三方中桂枝、芍药的剂量应用,集中反映了《伤寒论》中桂、芍配伍应用规律,值得深思。

  笔者临床应用

  奔豚诱发的原因有二:一则为“从惊得之”,即奔豚病的发生与情志刺激因素有关,病多属于肝,病机多偏于热,多得之于惊恐。一则为阳虚水饮上冲所致,而病多属于肾,病机多偏于寒,多因平素下焦虚寒,阳虚阴乘,水寒上冲,或外感引动阴寒之气上冲而成。

  笔者临床诊治过的奔豚证现选典型病案介绍如下:

  医案一:男患60岁,1962年初诊。自述有一股气从少腹鼓动,而后上冲心胸,继之胸闷不舒,甚则冲至咽喉,有窒息感,平静片刻,自行缓解。惟有一次发作甚为严重,某日正值入厕,解小溲之时,气上冲咽而晕倒在地,顷刻缓解。此后惟感乏力,精神疲惫肢体酸软。西医诊断:晕厥待查?中医辨证:肝气奔豚,予奔豚汤服之。

  医案二:男患,45岁,1971年5月初诊。自述:脐周有气上逆,冲于胃脘,甚则至心胸,而见胃胀,欲呕,胸闷气短,冲逆时时发作。纳谷不佳,二便正常,脉沉弦,苔薄白。经各项检查未见异常,西医诊断:胃神经官能症。中医辨证:肝郁气滞、胃失和降而致奔豚证。宗奔豚汤加柴胡、陈皮、竹茹、党参治之,缓解病情。

  医案三:男患,55岁,1979年10月初诊。身为农村干部,病起于工作紧张,复感外寒。从而自觉有一股气从少腹逆行,由左侧向上冲,渐渐行至心胸,而见胸闷、气短,而后自觉气从右侧胸前似水滴样向下滴流,滴滴有响,可闻水声,渐可缓解,而复如常,日发作一、二次。如此发作患者痛苦紧张,汗出烦闷。素有腰痛,畏寒喜暖,脉沉弦,苔薄白。经各项检查未见异常,西医诊断:神经官能症。中医辨证:阳虚感寒,水寒挟肝气上冲而致奔豚证。宗桂枝加桂汤合奔豚汤化裁治之(处方:桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草、川芎、当归、茯苓、葛根、法夏)。药后病情减缓。

  医案四:男患,40岁,1974年于某医院神经科会诊。患者住院治疗,诊为间脑癫痫综合症。患者自觉下腹不适,有气上冲,心慌,心悸,胸闷气促,汗出潮热,胃脘不适,恶心口干,痛苦难言,脉弦,发作时脉数弦,苔薄白。中医辨证:为奔豚证。此患住院以西药治疗,配中药奔豚汤服用,病情缓解。

  以上是临床所见之奔豚证,结合现代医学来看,确有此证,仍需进一步观察。

  医案选录

  医案:奔豚证

  湖北张某,为书店帮伙,一日延诊,云:“近日得异疾,时有气痛,自脐下少腹起,冲痛到心,顷之止,已而复作,夜间尤甚,请医不能治,已一月有余。审视舌苔白滑,脉沉迟,即与桂枝加桂汤,一剂知,二剂愈。(《遁园医案》)

作者: 《伤寒论》方药解析:心阳虚证 2006-9-18
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