赵岩松：银翘散新用三则

银翘散是温病辛凉解表的代表方，因其清热之力强于桑菊饮而不及白虎汤，吴鞠通又称之为辛凉平剂。临床多将其作为温邪袭于肺卫的常用解表方。但《温病条辨》中还给出四个银翘散的加减方，其所治之证亦不仅在肺卫，温病卫、气、营各阶段证候皆可涉及。

　　从药物组成分析，银翘散原方中的主药金银花、连翘、竹叶，既可清宣肺卫邪热，又为清暑佳品，且可入心清心除烦，故在邪袭肺卫的卫分表证、暑邪内蕴的气分里证，或在心营热盛的营分证当中都可配伍应用。

　　在银翘散原方中，金银花、连翘、竹叶清宣肺经风热，与荆芥、豆豉、薄荷配伍辛凉清解，疏卫透邪，主治风热表证，证见发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

　　该书对四个加减方的应用也详细地列出，在银翘散去牛蒡子元参芥穗加杏仁石膏黄芩方中，金银花、连翘、竹叶与石膏、黄芩配伍则清泄气分邪热，全方既辛凉解表，又清热泻火，主治温病卫气同病，见发热不恶寒或微恶寒、口渴引饮、汗出较多、舌红苔黄而干、脉数或滑数。

　　在银翘散去牛蒡子玄参加杏仁滑石方中，金银花、连翘、竹叶与杏仁、滑石、薏苡仁、通草相配则清利暑湿，全方有辛凉解表，清暑化湿之功，主治温病邪气在表，兼有湿邪，或伏暑暑湿内蕴，外邪束表的卫气同病者，见发热，微恶风寒，头痛，周身酸痛，无汗或少汗，心烦口渴，尿短黄，脘痞纳呆，舌红苔腻，脉浮数或濡数。

　　如在银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方中，金银花、连翘、竹叶与生地、丹皮、大青叶、元参相配既清宣肺经郁热，又凉营解毒，全方宣肺泄热，凉营透疹，主治肺经气分郁热，波及营络之肺热发疹证，见身热，肌肤发疹，咳嗽胸闷，舌红苔薄黄，脉数。

　　如在银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方中，金银花、连翘、竹叶与生地、丹皮、赤芍、麦冬相配则清心透热，凉营养阴，全方凉营泄热， 辛凉解表，主治温病卫分未解，营阴已伤，或伏暑卫营同病，见发热，微恶寒，头痛少汗，口干不渴，心烦，舌赤少苔，脉浮细而数。

　　可见银翘散方中清热主药金银花、连翘、竹叶经适当配伍应用范围可扩展到卫、气、营不同阶段的热证，不应仅限于肺卫表证。现以临床案例报道为例作一简要说明。

案例一  银翘散加减治疗气营同病的荨麻疹

　　姚某，女，36岁。10月7日初诊。患荨麻疹，全身皮肤搔痒2周。自颈部以下皮肤散在淡红色斑块样疹，高出皮肤，瘙痒难忍，夜间尤甚，不能安睡。曾口服息斯敏、复方芦丁片，静滴地塞米松、丹参注射液、西米替丁等药无明显好转。同时伴有咽红，舌红苔薄黄，脉细弦略滑。药用银翘散加减：金银花、连翘、黄芩各15g，荆芥、防风、蝉衣、蛇衣、赤芍、丹皮各10g，茯苓15g，滑石(包)30g，竹叶、夏枯草、蛇床子各10g，薄荷(后下)6g，甘草5g。服5剂后瘙痒减轻，红疹减少。再5剂后诸症悉除，加减继服5剂后病愈。继以健脾丸药调之1月。随访3年未复发。

　　分析：咽红，舌红，苔薄黄，脉弦细滑说明肺经气分热盛；肌肤红疹是邪热入营的指征。证属气分肺经郁热不解，波及营分，外发红疹。遵“斑宜清化，疹宜透发”的原则，治以清热凉营，透疹解毒。银翘散凉可清宣肺经郁热，辛可疏卫透疹，金银花、连翘、竹叶又可透营分之热转出气分，但其凉营养阴之力不足，故原方加入赤芍、丹皮等味。方中金银花、连翘、黄芩、竹叶清肺经郁热；荆芥、防风、蝉衣、蛇衣、薄荷疏卫散风透疹；赤芍、丹皮凉营活络；茯苓、滑石、蛇床子利湿止痒。

案例二  银翘散加减治疗暑热动风

　　曹某，女，9岁，8月2日诊。患者上午在校就有头痛不适，肢体烦热，放学回家突然壮热口渴，伴呕吐，嗜睡，头痛加剧，家人认为感冒，服感冒冲剂反增面赤妄言，继则双手抽搐，来院就诊。脉洪数而右胜于左，舌质红苔中部黄。治宜祛暑清热，开窍熄风，方用银翘散加减：连翘、金银花、板蓝根各15g，大青叶、竹叶、薄荷（后入）各8g、生石膏（先煎）20g，钩藤（后入）12g，石菖蒲、白芍各10g，藿香、生栀仁各9g，浓煎，速服3剂，另配至宝丹一颗，炖开温服，一日3次。复诊家人喜告，妄言消失，意识清楚，壮热由39.5℃降至38.1℃，头项强痛亦大有好转。但有胸闷，苔黄转腻，守原方减至宝丹、石菖蒲、钩藤，加白蔻仁7g，薏苡仁15g（先煎），又进3剂，胸闷消失，嗣后以本方增损，重用扶正药，治疗14天，病退人安。

　　分析：患者夏季发病，初起头痛不适，肢体烦热，是初冒暑邪。因暑邪性同火热，传变迅速，很快传入气分，见壮热、口渴、舌红、脉洪数等阳明气分热盛证。继则扰及手足厥阴，心包络受邪则嗜睡，甚则妄言；暑热燔灼肝经则见双手抽搐。综观脉证病机当为暑热炽盛，手足厥阴同病。处方中金银花、连翘、竹叶与生石膏、生栀仁相配清泄暑热，与大青叶、板蓝根清热解毒之品相合加强清暑解毒之力；薄荷、钩藤、白芍疏散肝经邪热，柔肝止痉；石菖蒲配至宝丹涤痰开窍醒神；适值夏季，暑多夹湿，故加藿香芳化湿邪。药后窍开，暑热渐退，抽搐渐止。但胸闷渐显，苔黄转腻，说明脾湿未除，故减至宝丹、石菖蒲、钩藤，加白蔻仁、薏苡仁化湿醒脾，善后调治而愈。

案例三  银翘散加减治疗肺原性心脏病

　　陈某，女，60岁， 2月26日初诊。反复咳嗽、心慌心悸5年， 劳累或受凉后心慌心悸加重。现咳嗽心悸加重3天，咳痰白黏，口苦口干，夜眠不安。舌质红，苔薄黄，脉浮数。查心电图示:心率107次/分，肺型P波。处方：金银花15g，连翘、竹叶、板蓝根、荆芥、黄芩、芦根、玄参、麦冬各10g，酸枣仁、夜交藤各15g，黄芪20g，牛蒡子10g，甘草6g。服6剂药后诸症好转，仍有咳嗽，去牛蒡子、麦冬，加枇杷叶、前胡各10g肃肺止咳。再进5剂后病愈。复查血象正常，心电图好转。

　　分析：患者反复咳嗽心悸5年，劳累后加重，当有素体心肺气阴不足。近来咳嗽加重，口干，脉浮数为新感风热，邪热闭郁肺气。口苦，苔薄黄，舌质红，为上焦气分有热。心慌心悸，夜眠不安，为心阴不足，虚热内生，与外感邪热相合扰及心神。治宜心肺同调，即疏散风热、宣肺止咳、益气养阴安神并进，药用银翘散加减。方中金银花、连翘、竹叶既可配伍黄芩、玄参、板蓝根、芦根清解肺经之热，又可与麦冬、酸枣仁、夜交藤、黄芪相配养心阴益气，清心除烦安神，改善夜眠不安的症状；荆芥、牛蒡子疏解表邪。《中国中医药报》