王天芳 北京中医药大学中医诊断系
问诊是指医生通过对患者或陪诊者进行有目的的询问，以获取病人病情资料的一种诊察方法。问诊的范围较广，内容涉及病人的一般情况、主诉、现病史（包括发病情况、病程经过、诊治经过、现在症等）、既往史、个人生活史、家族史、现在症等，因此，问诊是了解病人病情，诊察疾病的重要方法。《中医诊断学》的问诊教学不应停留在问诊内容介绍的水平，而应注重对学生问诊技能的传授与培养。下面拟结合笔者在普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医诊断学》问诊部分的编写及多年来在《中医诊断学》教学中的体会，就进一步认识问诊的意义、问诊教学内容的调整及问诊教学方法的改革陈述几点看法。
一、问诊的地位与意义在四诊中当居首位
问诊不仅在全面、系统了解病情，获取病人资料中占有很重要的地位，而且还具有健康教育与心理治疗的作用，这一点随着人们对心理、社会致病因素的重视，显得越来越重要。但后者在传统问诊教学中并未引起真正的重视，因此，对于问诊的重要性应进一步认识。
（一）问诊可收集其他三诊无法取得的病情资料：
临床上，疾病往往是复杂多变且受很多因素影响的，只有全面、充分收集病人的病情资料，才有利于疾病的正确诊断。疾病发生、发展、变化的过程及诊治经过，患者的自觉症状、既往病史、个人生活史等，是医生分析病情、辨证辨病的重要依据，而这些资料只有通过问诊才能获得。尤其在某些疾病的早期，患者尚未呈现客观体征，仅表现有自觉症状时，问诊是获取诊断疾病线索的重要途径。
（二）问诊对其他三诊检查具有指导意义：在诊察疾病的程序上，问诊常为其他诊法的先导。一个好的医生，在通过问诊抓住病人的主诉后，往往是利用自己头脑中的知识与经验围绕病人的主诉进行进一步的、有目的的、重点的询问及检查。问诊及其他检查的内容、形式等取决于临床辨证的需求，问诊过程实际上是一个与辨证思维密切交互的过程，因而问诊对其他三诊的检查具有指导意义。同时，受条件的限制，临床上很多属于其他三诊的内容，往往也是通过询问病人或陪诊者获得的。如病人的分泌物与排泄物的形、色、质、量，一些疾病或症状在发作时病人表现出的神、色、形、态及声音等。因此，问诊可覆盖其他三诊的内容。
（三）问诊中的健康教育作用不容忽视：一些疾病，尤其是慢性疾病的发生，往往与病人的不良生活方式或习惯有关系，因此，在临床实际中，医生通过问诊可了解患者的生活习惯，遇到患者目前的疾病状态与其不良个人生活习惯或方式有直接或间接联系时，不仅有助于疾病的诊断，而且应给予患者及时的健康教育，使患者了解其不良习惯对疾病的发生及康复的影响，并对于患者纠正不良习惯具体方法予以指导，从而有利于疾病的有效治疗及早日康复。如临床上很多主诉睡眠紊乱的病人，尤其是年轻人，多与长期无规律睡眠习惯造成的睡眠节律紊乱有关，在给予病人治疗的同时，应劝戒、指导病人遵循规律的作息时间。
（四）问诊具有咨询和心理治疗作用：心理社会因素，或疾病本身所致不良情绪在疾病的发生、发展及康复的不同环节都起着很重要的作用，因而应予以重视。通过问诊，与病人建立良好的医患信任关系，可及时了解患者的情绪状态及思想动态等，这样不仅有助于疾病的诊断，而且通过给予病人针对性较强的解释及心理疏导，可减轻病人的心理负担，使病人正确对待自己的疾病，增强信心，提高治疗的依从性，有助于疾病的早日康复。
二、《中医诊断学》教材中问现在症的内容应修订
问现在症是指询问患者就诊时的全部自觉症状，它是问诊的中心环节。明代医家张景岳在总结前人问诊经验的基础上写成了“十问歌”，即“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见。”（《张景岳·传忠录·十问篇》），从而规范了医家问诊的范围，并作为初学者临床问诊的准绳。后来，人们又在其基础上修改为：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹均占验”（清·陈修园《医学实在易·问证诗》），增设了妇人与儿科问诊的条目，使问诊的内容更趋系统、完善。因此，目前多数《中医诊断学》教材中问现在症的内容都是依据此“十问歌”而编写的。问现在症的内容实际上属于中医症状学的范畴，随着时代的前进及疾病谱的演变，其内容应在原“十问歌”的基础上进行相应的拓宽与修订，使之更加符合临床实际，满足临床辨证的需求。因此，在编写新的教材时，除修订、增加一些具体症状条目外，还应增设一些新的问诊项目。基于上述想法，将“十问歌” 的改编如下：“一问寒热二问汗，三问疼痛四头身，五问饮食六问便，七问情绪八睡眠，九问妇女十问男，十一儿科皆占全”。
（一）增加问情绪条目
随着竞争压力的增大及生活节奏的加快，精神心理类疾病的发病率有逐年上升的趋势，同时由于人们越来越重视心理健康，所以中医临床中此类病人的比例也逐步上升。中医历来重视情志致病因素及精神类疾病的诊治，并有癫、狂、痫、痴、脏躁等疾病分类。在以往《中医诊断学》教材“望神”一节，多从望诊角度概括介绍上述疾病的外在表现；在“七情证候”一节，多从病因学角度，根据古代文献对七情致病特点的认识，概括介绍七情所伤后的相应表现。因此，对于病人自身体验的有关情绪等方面的变化，如抑郁、亢奋、焦虑、恐惧、烦躁等缺乏明确的定义及其临床辨证意义的阐述，不利于学生把握这些症状及相关疾病的特征。因此，在问现在症中应增加问情绪。
（二）增加问男科条目
中医认为人的生殖及性功能与肾的关系最为密切，因此，在脏腑辨证之肾与膀胱病辨证中，其证候表现中多包括有生殖及性功能的表现。然而教材中却无有关这些症状的定义、特点及其临床意义的描述，教学中经常出现老师不愿意多讲，学生不好意思多问，只好自己去查资料的情况。在临床实际中，此类患者来求助于中医者甚多，并且很大比例的人属于心因性，发病与情志有关，必须通过问诊才能清楚了解。因此，为了使学生对此类症状和疾病能准确地认识与掌握，应增加问男科条目，与问妇女相呼应。
（三）修正、完善一些症状的定义及其辨证意义
吸取、总结最新科研成果，删去一些不符合临床实际的症状描述，修订、完善一些常见症状的内涵、特征描述及其临床辨证意义，增加一些临床常见症状，也是新版教材问诊部分编写中的任务之一。如“疲劳”是现代临床中最常见的表现之一，作为一个非特异的症状，可见于很多躯体和精神心理类疾病，但以往教材中缺乏对此症状内容的描述，并在辨证部分认为是气虚和湿阻的特殊表现，不能完全反映临床实际情况。
三、应加强对学生问诊技能的传授与培养
基于问诊在四诊中的地位和意义，注重学生问诊技能的传授和培养是问诊教学中必不可少的部分。问诊水平的高低涉及医学、人文、逻辑思维及人际交流等方面的知识及其临床经验，为提高学生问诊技能的培养，笔者认为在问诊教学中可采取以下方面的对策。
（一）适当增加人际交流和沟通技巧方面的教学内容
问诊的过程实际上是医生与病人的交流和沟通，医患之间的有效沟通不仅是诊断中必不可少的部分，还可以提高患者对治疗的依从性，有助于提高医生的临床技能和自信心，有助于提高患者的满意度。因此，在教材的问诊方法部分，适当增加人际交流与沟通技巧方面的内容，使学生能够认识到良好的人际沟通技巧有助于提高问诊的效率与水平，并能在以后的见习、实习中加以实践和应用。
（二）注意引导学生掌握对症状的正确询问方法
由于临床上患者与疾病的多样性和复杂性，在问诊教学中，教师不应仅仅停留在对问诊内容（即每一症状的特征及其临床意义）传授的水平上，还要根据各类症状的特点，教导学生如何去用病人听得懂的方式或语言去询问病人的一些自觉症状，并正确领会病人的描述，为准确辨证提供可靠依据。如中医认为口渴是判断津液充足与否及代谢是否正常的一个重要症状，但是医者在询问病人是否存在有口渴时，病人的回答可能是多种多样的。如当病人回答“不渴，我每天很注意多饮水”、“我每天一上班就很忙，想不起来口渴与饮水”、“还行吧”等时，在判断病人是否口渴时存在一定难度，这时就需要医者进一步仔细询问，或者换一个角度去问，以便获取准确的信息。
（三）增加有助于学生问诊技能掌握和提高的方法与手段
对于学生问诊技能的培养，除让学生熟练掌握课堂所学理论和方法，还应重视实践，通过采取一些有效手段和方法，对学生反复强化。如除加强、规范临床见习程序与内容外，还可通过教学方法的改革，强化学生问诊技能的掌握与练习。如通过影像资料和课堂示教，给学生示范如何根据病人的实际情况进行有目的、有步骤的问诊；通过学生之间的角色扮演，模拟临床问诊，带教老师予以现场指导和纠正；通过培养标准病人，供学生模拟对一些常见疾病的询问方法等；通过计算机问诊模拟系统，方便学生随时练习问诊等。
总之，问诊在中医四诊中占有重要的地位，编写新版教材时应注意吸取最新研究成果和适应疾病谱的变化，及时更新知识与内容，以满足临床实际的需求。在问诊的教学中，虽不象其它三诊部分容易辅以直观与多媒体教学手段，但可通过加强学生实践的机会及注重问诊技能的课堂传授，提高学生问诊技能的培养。《中国中医药报》
作者：
佚名 2006-9-18