郭瑞华：“火”之证候与治法

1“火"之证候
1．1火热之邪的致病特点
    (1)火为阳邪：易致发热病变—体温升高。
    (2)火性炎上：易致头部及五官病变—头痛，头晕，头昏，面红，目赤肿痛，耳鸣耳聋，口苦，口舌生疮。
    (3)火伤阴津：易致阴虚津亏病变—口干多饮、便秘尿赤、皮肤干燥。
    (4)火迫血行：易致出血病变—吐衄，咯血，便血，尿血，子宫出血(崩漏)，皮下出血(癍疹、紫癜)等等。
    (5)火热生风：易致搐动掉眩病变—抽搐，震颤，角弓反张。
    (6)火扰心神：易致神志病变—烦躁，谵妄，狂越。
    (7)火灼皮肉：易致肉腐成脓—痛，痒，疮疡。

1．2火热之邪致病的证候
1．2．1外感火热证候
1．2．1．1热在卫分
    热在卫分是温热之邪侵犯肌表、卫气功能失常所表现的证候，常见于外感温热病的初期  其临床表现为发热、微恶风寒、头痛、口干微渴，或有汗，或咳嗽、叫喉肿痛、舌边尖红赤、苔薄黄、脉浮数。

1．2．1．2热在气分
    热在气分是温热之邪内人脏腑、正盛邪实、正邪剧争、阳热亢盛昕表现的证候，常见于外感温热病的中期。临床表现为发热、不恶寒反恶热、心烦、口渴、尿赤、舌红、苔黄、脉数。若热壅于肺则见咳喘、胸痛、咯吐黄稠痰；若热扰胸膈则见心烦懊恼，坐卧不安，不寐；若热在肺胃则见自汗、喘急、烦闷、渴甚、苔黄燥；若热迫大肠则见胸痞、烦渴、下痢、瞻语。

1．2．1．3热在营分
    热在营分是温热之邪内陷的深重阶段所表现的证候，常见于外感温热病的中期。临床表现为身热昼轻夜甚、口渴不甚、心烦不寐、甚或神昏谵语、癍疹隐现、舌质红绛、少苔、脉象细数。

1．2．1．4热在血分
    热在血分是温热之邪内陷的最深重阶段所表现的证候，常见于外感温热病的后期。临床表现为：
    (1)血分实热：在营分证的基础上，又见烦热躁扰、神昏谵语、癍疹透露、色紫或黑、吐衄、便血、尿血、舌质深绛或紫红、脉细数，甚或抽搐、颈项强直、角弓反张、两目上视、牙关紧闭、脉弦数。
    (2)血分虚热：持续低热、暮热朝凉、五心烦热、热退无汗、口干咽燥、神倦，或手足蠕动、瘈疭、舌干少津、脉虚细。

1．2．2内生火热证候
1．2．2．1实火
    (1)心火亢盛是心火内炽所表现出的证候。临床表现为心烦不寐、面赤口渴、口舌生疮、便秘尿赤，或狂躁谵语，或吐衄，或疮疡肿痛，舌尖红绛，脉数有力。
    (2)痰火扰心是痰火扰乱心神所表现的证候。临床表现为发热气粗、面红目赤、痰黄稠、喉问痰鸣、心烦失眠、躁狂谵语，或语言错乱、哭笑无常、不避亲疏、狂躁妄动、打人毁物、力逾常人，舌红，苔黄，脉滑数。
    (3)小肠实热是小肠里热炽盛所表现出的证候。多由心火亢盛、移热于小肠所致。临床表现为心烦口渴、口舌生疮、小便赤涩、尿道灼痛、尿血，舌红，苔黄，脉数。
    (4)肝火上炎是肝经气火上逆所表现出的证候。临床表现为头晕胀痛、面红目赤、口苦口干、烦躁易怒、失眠多梦、胁肋胀痛、便秘尿黄、耳鸣耳聋、吐衄、舌红苔黄、脉弦数。
    (5)肝胆湿热是湿热蕴结肝胆所表现出的证候。临床表现为胁肋胀痛灼热，或有痞块，厌食、腹胀、口苦、泛恶、大便不调、小便短赤，或寒热往来，或身目发黄，或阴囊湿疹，或睾丸肿胀，或带下黄臭、外阴瘙痒，舌红，苔黄腻，脉弦数。
    (6)胆郁痰扰是胆失疏泄、痰热内扰所表现出的证候。临床表现为惊悸不寐、烦躁不宁、口苦呕恶、胸闷胁胀、头晕目眩耳鸣、舌苔黄腻、脉弦滑。
    (7)热邪壅肺是热邪内壅于肺所表现出的证候。临床表现为咳嗽黄痰粘稠(或吐脓血腥臭痰)、喘促(甚至鼻翼煽动)、胸闷胸痛、壮热口渴、大便干结、小便短赤，舌红，苔黄，脉滑数。
    (18)大肠湿热是湿热侵袭大肠所表现的证候。临床表现为腹痛、下痢赤白粘冻、里急后重，或暴注下迫、色黄而臭，伴见肛门灼热、小便短赤、口渴，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
    (9)湿热蕴脾是湿热内蕴中焦所表现出的证候。临床表现为脘闷呕恶、胃呆纳少、便溏尿黄、肢体困重，或面目肌肤发黄、色泽鲜明如桔子，皮肤发痒，或身热起伏，汗出不得解。舌红，苔黄腻，脉濡数。
    (10)胃热是胃中火热炽盛所表现出的证候。临床表现为胃脘灼痛、吞酸嘈杂，或食入即吐，或渴喜冷饮、消谷善饥，或齿龈肿痛溃烂出血、口臭、大便秘结、小便短赤、舌红，苔黄，脉数。
    (11)膀胱湿热是湿热蕴结膀胱所表现出的证候。临床表现为尿频尿急、尿道涩痛、尿黄尿血(或尿有砂石)、小腹胀闷，或发热腰痛，舌红，苔黄腻，脉数。
    (12)心肾不交是心肾水火既济失调所表现出的证候。临床表现为心烦不寐、心悸不安、头晕耳鸣、健忘、五心烦热、腰痠遗精、咽干口燥、舌红少津、脉细数。
    (13)肝火犯肺是肝经气火上逆犯肺所表现出的证候。临床表现为胸胁胀痛、烦躁易怒、头晕目眩、口苦、咽干、咳嗽少痰，甚则咯血、舌红、苔薄黄、脉弦数。
    (14)肝火犯胃是肝火横逆犯胃，导致胃失和降所表现出的证候。临床表现为胃脘胁肋胀痛灼热、嘈杂吞酸、嗳气PEn~、烦躁易怒、巅顶胀痛、舌红、苔薄黄、脉弦数。

1．2．2．2虚火
    (1)肝阴虚是肝脏阴液亏虚所表现出的证候。临床表现为头晕耳鸣、两目干涩、面部烘热、胁肋灼痛、五心烦热、潮热盗汗、口咽干燥、或手足蠕动、舌红少津、脉弦细数。
    (2)肝阳上亢是水不涵木、肝阳上亢所表现出的证候。临床表现为头痛眩晕、头重足飘(高血压)、耳鸣、面红目赤、烦躁易怒、失眠多梦、心悸健忘、腰膝痠软、舌红、脉弦有力或弦细数。
    (3)肺阴虚是肺阴不足、虚热内生所表现出的证候。临床表现为咳嗽无痰，或痰少而粘、口干咽燥、形体消瘦、午后潮热、五心烦热、盗汗、颧红、或痰中带血、舌红少津、脉细数。
    (4)胃阴虚是胃阴亏虚所表现出的证候。临床表现为胃脘隐痛、饥不欲食、口干咽燥、大便干结、或脘闷不舒、干呕呃逆、舌红少津、脉细数。
    (5)肾阴虚是肾中阴液不足所表现出的证候。临床表现为腰膝痠软，头晕耳鸣，五心烦热、失眠多梦、潮热盗汗、咽干、颧红、女子经少经闭、崩漏、男子遗精、大便秘结、小便短赤、舌红少津、脉细数。
    (6)肺肾阴虚是肺肾两脏阴液不足所表现出的证候。临床表现为咳嗽痰少或痰中带血、口燥咽干或声音嘶哑、形体消瘦、腰膝痠软、骨蒸潮热、颧红或盗汗、男子遗精、女子月经不调、舌红少苔、脉细数。
    (7)肝肾阴虚是肝肾两脏阴液亏虚所表现出的证候。临床表现为头晕耳鸣、腰膝痠软、失眠健忘、五心烦热、颧红、盗汗、咽干口燥、男子遗精、女子经少、闭经，舌红少苔，脉细数。
1．2．2．3郁火(热郁)
    郁火(热郁)是阳气被郁时所表现出的证候。临床表现为目蒙、口干、舌燥、小便赤浊、脉沉数。 

1．2．2．4假火(假热)
    (1)寒极似热是阴盛之极而格阳，火浮于外时所表现出的证候。临床表现为发躁扰乱、状若阳证。然身虽烦躁，而引衣自覆，口虽躁渴而漱水不下，脉必沉细无力。
    (2)虚劳发热。发热的鉴别：《理虚元鉴》曰：“其于日晡所发者为潮热；其夜间准热，日间不热者为暮热；其胸膈间热，而皮肤未热者为内热；其热如在骨髓间蒸出，而渐彻于皮肤者为骨蒸劳热；其心中疼热，兼及手足心俱热者，为五心烦热。“

2火证之治法
    《明医指掌·火证》云：“然火病即非一端，治法难拘一理，当审其虚实之候，究其受病之由，随其阴阳之性，委曲调治，则火易伏。否则，激薄其性，反致燔灼，莫能御也。“《本草经疏·治法提纲》曰：“病之热也，当察其源。火苟实也，苦寒、咸寒以折之；若其虚也，甘寒、酸寒以摄之。”因此，治疗火证要治病求本，因势利导。

2．1实火  
    《景岳全书·杂证谟·火证》曰：“治实火诸法，凡微热之气，惟凉以和之。……大热之气，必寒以除之。”
2．1．1外感实火
    《医学心悟·火字解》将外火分为外感六淫和伤热饮食，皆谓之贼火。贼可驱而不可留。
    (1)本来之火邪：病因为外感暑热燥气，增助内气成热。治法：辛润清凉。体现发散清热之义。方药：暑—清暑益气汤，补而清之。热—银翘散，散而清之。燥—清燥救肺汤，润而清之。湿热一藿朴夏苓汤，散而清之、渗而清之。
    (2)转化之火邪：病因为外感风寒湿气，闭郁表气成热。治法：辛温发散。体现火郁发之之义。方药：升阳散火汤。
    (3)伤食之火邪：病因为内伤饮食辛热之物，致火得益炽。治法：苦寒之剂消导之，消而清之，食去火自平也。方药：枳实导滞丸。
    (4)外感温热证候还要结合卫气营血辨证治疗。①热在卫分：辛凉解表—银翘散。②热在气分：辛寒清气—白虎汤。③热在营分：清营解毒，泄热救阴—清营汤。④热在血分：清热凉血散血—犀角地黄汤。⑤热陷心包：清热解毒，开窍安神—安宫牛黄丸。

2．1．2内生实火
    (1)心火亢盛：清泻心火—导办散、黄连阿胶汤。
    (2)痰火扰心：泻火逐痰—加味黄连解毒汤、蜀漆大黄汤。
    (3)肝火上炎：清热疏肝—清肝达郁汤、丹栀逍遥散。
    (4)肝胆湿热；清肝泻火，利水渗湿—龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤。
    (5)热邪壅肺：宣肺清热降逆—麻杏石甘汤、清金化痰汤。
    (6)大肠湿热：消热利湿，解毒止痢—白头翁汤、葛根芩连汤。
    (7)湿热蕴脾：清热解毒除湿—甘露消毒丹、三仁汤。
    (8)胃肠积热：清热解毒泻火—清胃散、大黄牡丹皮汤。
    (9)膀胱湿热：清热泻火，利水通淋—八正散、五淋散、萆 分清饮。
    (10)三焦火盛：清热泻火解毒—黄连解毒汤、五味消毒饮。

2．1．3郁火
    《景岳全书·杂证谟·火证》曰：“郁热之火，宜散而解之。“《医学心悟·火字解》日：“肝经气结，五郁相因，当顺其性而升之，所谓木郁则达之，如逍遥散之类是也。此以一方治木郁而诸郁皆解也。“

2．2虚火
2．2．1肾阴虚之火
    《景岳全书·杂证谟·火证》曰：“虚火之与假热，其气皆虚，……如阴虚生热者，此水不足以济火也，治当补阴，其火乃息。“虚火之上炎，必滋其水，所谓壮水之主，以镇阳光，如六味地黄汤之类是也。

   《景岳全书·杂证谟·火证》曰：“若房劳内伤，真阴失守，无根之火泛上，气从足上而起，为阴虚之病，或从足底心起者，又虚之极也，难治。须大补气血，兼温散药，宜丹溪大补阴丸、大补丸。“

2．2．2脾气虚之火
    《明医指掌·火证》曰：“虚火可补。若饮食劳倦内伤，元气不两立，宜补中益气汤甘温之剂除之，《经》云：甘温能除大热是矣。《医学心悟·火字解》曰：“劳役神疲，元气受伤，阴火乘其土位。《经》曰：劳者温之。又曰：甘温能除大热。如补中益气汤之类是也。“

2．2．3肝血虚之火
    《明医指掌·火证》曰：“若阳微阴强，相火甚炽，以乘阴位，日渐煎熬，为血虚之病，以甘寒之剂降之，宜四物汤加黄柏、知母，用药须稍加姜汁制之，此从治之法也。”

2．3假火—肾阳虚之火
    《景岳拿书·杂证谟·火证》曰：“如寒极生热而火不归原，即阴盛格阳，假热证也，治宜温补血气，其热自退。“《医学心悟·火字解》曰：“肾气虚寒，逼其无根失守之火浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归元。如八味汤之类是也。”

2．4虚实兼杂之火
    《景岳全书·杂证谟·火证》曰：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清，如加减一阴煎、保阴煎、天王补心丹、丹溪补阴丸之类
是也。，若实中有虚者，治宜以清为主，而酌兼乎补，如清化饮、徒薪饮、大补阴丸之类是也。凡此虚中之实，实中之虚，本无限制，故不得谓热者必无虚，虚者必无热。但微虚者，宜从微补；微热者，宜从微清；若热倍于虚，而清之不及，渐增无害也；如虚倍于热，而清之太过，则伐及元阳矣。凡治火者，不可不知此义。”

摘自：《中国中医药》文/山东中医药大学文献研究所  郭瑞华(济南250014)