曹克刚等:“候”论

     1候与证候概念的诠释
    《说文解字》说：“候，伺望也。”《素问·六节藏象论》日：“五日谓之候，三候谓之气，六气谓之时，四时谓之岁。”可见候最初是一个时间概念。但在中医学中，它不是一个孤立的计时单位，而是与一定时间过程的气化活动相对应的时相概念，是气化活动的基本单位。
    证候，包括“证”与“候”两个方面。证，是指对疾病所处一定阶段的病机状态的概括；候，是指这种病机状态可被观察到的外在表现。二者的关系是“以候为证”，即通过观察各种外在表现来确定内在的病机状态，对诊断与处理措施的选择起决定作用的是 “候”，一定的外在表现与一定的病机状态相关…。在疾病的演变过程中，候是最活跃、最复杂的因素，具有动态时空的特征，生动地体现着病情的变化。
    本文所论之候乃指疾病的外部征象，具有季节气候的时相性，内含天、地、人和疾病的要素，是认识疾病辨证治疗的依据。

    2总的特性
    2．1候以素为要
    素是指证候的基本要素，是对疾病的外在表现进行初步抽象概括后的总结和归纳。通过对大量临床病例的观察，经常一起出现的一组症状、体征，有着相同的内在基础和共同的发病机制，就可以概括为一个要素。若干个这种要素组合在一起，就构成了候的主体部分，成为候的构成要素。
2．2候具有恒动性
   “证候”将“证”与“候”并称，一方面是指候是证的外在表现，是与疾病某一阶段的本质“证”相应的外在表现；另一方面指这种外在表现具有“恒动性”，候随着病情的进退而时刻运动、变化着，显示疾病变化的连续性和相对的阶段性。
    候的“恒动性”还表现在脏腑的生克乘侮相互制约方面。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”(《金匮要略》)，说的就是这层意思。发生疾病，出现一定的症状体征后，机体的调节、制约依旧存在进行，从而使这些症状与体征也产生相应的变化。这种变化不仅体现着候的“恒动性”，而且说明了候运动变化是有规律的。因此，认识候必须要用动态的眼光，在运动中认识和把握候的特征。
    2．3候具有整体性和复杂性
    候是人体整体层次上的特征。在生理状态下，表现为“天人相应”和机体的统一；在病理状态下，表现为体内外的各种致病因素作用于人体而综合表现出来的外在特征。候的这种整体性是人体自组织、自适应、自稳态、自修复系统的直接体现。候是多种因素作用于人体而出现的整体外在特征，实质是人与社会、自然环境和精神寄于物质的神形合一思想在病理状况下的反应，整体性是候的基本特性之一。
    候的复杂性，首先在于形成证候的原因繁杂、联系广泛。地理环境、地质水土、地势、季节气候、生活习俗、职业、年龄、性别、体质、社会制度、文化修养、经济状况、六淫、疫疠、七情、劳逸、痰饮、瘀血等均为形成候的要素。多方面因素同时作用于一个运动变化的机体而共同表现出一定的症状、体征，他们之间是多维的复杂的综合，而不是简单的线性相加。
    另一方面，候的复杂性也表现在同一证候中的症状表现为双向或多向。如肾阳虚证在小便方面既可表现“频数清长”，又可表现为“短少”或“癃闭”；脾胃虚弱既可表现为呕吐，又可表现为腹泻，还可表现为便秘。
    候的复杂性还在于其多层次性。中医对症状、体征的采集是一个逐层细化深入的过程。如不仅要问患者有没有口渴，还要问口渴喜饮不喜饮，还要问喜热饮还是喜冷饮，这些细化的信息对指导辨证治疗都具有重要的意义。
    2．4  “以候为证”，是对证进行研究的科学方法
    王永炎院士强调，要继承“以象为素，以素为候。以候为证”的理念与传统方法，并指出“候指随时变化的情状，变化着的舌象、脉象与症状”。“证是证明、证据，是据以认定事物的证据，也是表达整体生理病理状态的证据”。因此，“以候为证”，通过候来研究证和疾病的本质，寻求的是能够纳入到非线性复杂适应系统的证候量化方法，并且这种量化不以淡化辨证论治为代价。

    3候的要素分割
    运用降维升阶的方法对复杂事物进行研究是科学研究的一个重要思路。候是复杂的目标动力体系，主张候以素为要，将复杂的症状、体征、舌脉等表现归结为不同的素(降维)，先对素进行研究，然后对素的组合形式进行研究(升阶)，即通过素的组合体现候的复杂多变特性。
    从不同的角度出发，我们可以对候进行不同的要素分割，然而分割的目的是为了更方便的研究，更能体现候的规律特征，因此候的要素既要相对独立，又要通过不同的组合模式，体现候的本质特点。就像庖丁解牛一样，要在“关节”处切割“候”。而候的关节何在?
    候，是病和证的外在表现，不同的疾病其外候表现不同，相同的疾病不同的证，其外候也有差异。而病、证的这种外候表现受到多种因素的影响，首先是大自然，四时气候的季节变化；其次是地理环境、地质水土等因素；最后，因为候是人体的生理病理整体反应状态，因此人的体质对候也有重要影响。
    我们借用三才理论和三因制宜的思想，将候进行要素分解：把四时气候对病的影响作为候的一个要素，称为“天候”；把地理环境、地质水土等对候的影响作为候的第二个要素，称为“地候”；把入的年龄、性别、职业、社会制度、文化修养等对候的影响归结为人的体质对候的影响，作为候的第三个要素，称为“人候”。
    从“天地人”三方面分割候的要素，是中医整体观的具体体现，有利于全面认识候的特征，指导临床实践。但是，这种分割只是一种宏观的分割，还需以病机为基础，以大量的临床表现为依据，进一步的细化分割，才能更深入地研究候的特征。

    4候的要素构成
    4．1  天候
    “天候”指由于四时气候的不同，而使相同的病具有不同的特征。中医学非常重视季节气候对疾病发生和治疗的关系，并将运气学说作为防治疾病的参考。《素问·气交变大论》中说：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄，食减体重，烦冤肠鸣，腹支满，甚则忽忽善怒，眩冒巅疾，犯胁痛而吐甚。”“岁土不及，燥乃大行，民病中清，胺胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄，病寒热，咳而鼽。”
    一年的气候变化有明显的季节性和一定的规律性。季节不同，主气不同，不仅引起疾病的病因常不同，如春季多风邪、多有春温等时行疾病为患，而且相同的疾病季节不同，病情特点也各异。如冬季感冒多表现为恶寒、发热、鼻塞、流清涕、舌质淡、苔薄白、脉浮紧的风寒证；而夏季多表现为发热重、恶寒轻、汗出、咽痛，或体倦纳呆、口中黏腻、舌质红、苔薄黄或黄腻、脉浮数或濡等风热或暑湿感冒的表现。
    需要说明的是，天候与现代时间医学不是相同的概念。天候更注重的是由于外界的气候使疾病表现出来的共同的特征，而时间医学则主要研究人体生理活动、病理改变过程中存在的周期节律性，了解节律形成过程，周期规律变化的大小，周期时幅长短，节律变化图式，以及节律之间的相互关系。
    4．2地候
    地候主要是指由于地域、水质、生活习惯不同，而使相同的疾病具有的不同的表现特点。《素问·异法方宜论》对东西南北中不同地域的地理环境、人们的生活习惯及发病特点做了较详细的论述。
    同样都是脾胃病，岭南地区与西北地区就有不同的特点，岭南地区气候温热、空气潮湿，多有湿热之邪为患，且其人多贪凉饮冷，嗜食鱼鲜、内脏及鸡犬龟蛇等食物，因此以脾胃湿热常见，主要表现为脘腹胀痛，胸闷纳呆，头重肢倦，恶心呕吐，大便不爽，小便黄赤，汗出不扬，舌苔黄腻，脉滑数等。另外，湿热容易伤阴，故常兼有胃阴不足，出现口燥咽干、大便干结、舌红少津、脉细数等症。
    西北地区处于北方高原地带，海拔高，气候寒冷。在冬春季节以寒邪客胃证和脾胃虚寒证最多，表现为：胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温则痛减，遇寒则痛增，口和不渴，喜热饮，苔薄白，脉弦紧。或胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳呆乏力，甚则手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。而夏秋之季，降雨量少，地下水位低，地表及空气干燥，加上西北人多食辛辣刺激食品，容易损伤脾胃之阴津，因此多见脾胃阴虚证。
    4．3  人候
    人候主要是指由于人的体质相同，而使不同的疾病或不同时间出现的疾病具有类似的外在特点。所谓体质就是人群及人群中的个体在遗传的基础上，在环境的影响下，在其生长、发育和衰老过程中形成的代谢、机能和结构上相对稳定的特殊状态。《医宗金鉴·伤寒心法要诀-伤寒门》说：“六经为病尽伤寒，气同病具岂期然，推其形藏原非一，因从类化故多端。”由于人体的体质脏腑特性不同，相同的伤寒病表现也各异。
    4．3．1  体质影响疾病外候的表现  不同的病因作用于相同类型的体质，可以出现相同的证候。例如，热邪作用于阳气偏盛的体质，可以出现热证；而寒邪作用于阳气偏盛的体质，也可以转化为热证。
    相同致病因子作用于不同类型的体质可以出现不同的证候。例如，同是受寒后患感冒，有人表现为畏寒、微发热、头痛、骨节酸痛、鼻塞流清涕、舌苔薄白、脉浮紧；有人表现为发热为主、咽喉肿痛、尿赤便秘、苔薄白、脉浮数等。
    4．3．2  体质影响外候的动态演变  在临床上往往见到很多疾病在不同病人身上有相同的开始而结局不同；或者开始并不相同，但在疾病过程中，因为体质相同而在某一时期可出现类似的外候。疾病的动态变化特点，也深深打着体质特点的烙印。

    5方证相应是研究候的重要手段
    中医学是理、法、方、药完备的科学体系，“以候为证”，候是辨证诊断的依据，辨证是立法处方治疗疾病的前提。“证”相同则治法方药必有相同之处， “证不同”则治法方药当有不同，反过来方剂又是检验证候诊断是否正确的手段，方证相应，则疾病应向正胜邪退的方向发展，方证不相应，则情况相反。
    用“方证相应”作为研究候的手段，不仅可以检验辨证的准确性，而且可以对候进行动态观察。通过方证相应来研究候是坚持“实践是检验真理的惟一标准”在中医学研究中的具体体现。