傅晓晴：从八纲辨证的形成看八纲在中医辨证学中的作用与地位

    中医的起源可以追溯到公元前二千多年，春秋战国时期《黄帝内经》的问世使中医成为注重整体观念，运用阴阳五行学说解释人体生理病理的独特理论的医学体系，它奠定了中医学的模式与发展方向。其后张仲景《伤寒杂病论》确立了辨证论治的原则，但作为辨证方法之首的八纲之名，却晚至明清才被提出，并且直至近现代才被确立。与相近时期温病学的问世伴随着中医学术界的长期激烈辩争不同，八纲的问世十分平静，因此，明确八纲的性质、作用及地位是十分必要的。

    八纲形成的历史基础
    1．八纲为《黄帝内经》的基本辨证思想
    《黄帝内经》时期，中医学的理论体系还处于初期基本架构阶段，阴阳五行学说对医学的影响非常显著，医家的讨论热点较集中于认识疾病的基本方法论方面，故在《黄帝内经》中有关阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的论述内容十分丰富。《黄帝内经》中阴阳的含义很广，大致有三：一是哲学范畴的朴素辩证法，如《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也“；《素问·四气调神大论》云：“夫四时阴阳者，万物之根本也”都是哲学本意的阴阳。二是中医学用于分析人体生理、病理，进行辨证治疗的一种思维方法，如《素问·生气通天论》云：“阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝“。三者可具体到代表人体的物质与功能，如《素问·生气通天论》云：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也“；  《素问·阴阳应象大论》云：  “阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。正因为《黄帝内经》对医学的认识是基于阴阳的，所以认为疾病的发生及其病理过程都是由于“阴阳失调”所致，其疾病的性质和成因可总归为阴阳两类。诊断疾病的总纲也应抓住阴阳这个关键，所以治疗的根本就是协调阴阳，达到“阴平阳秘”的生理平衡。故《素问·至真要大论》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。可见《黄帝内经》是运用阴阳对立统一关系对医学原理进行系统论证的，它用对事物属性的认识方法论推导对人体变化着的生理病理各种动因与过程、结果的规律的阐释。《黄帝内经》的阴阳理论与实践为八纲的创立奠定了基础。如《素问·阴阳应象大论》指出：“察色按脉，先别阴阳”与“阳病治阴，阴病治阳”，已经将阴阳作为辨证的基本纲领。《黄帝内经》中有关表、里、寒、热、虚、实的概念也对后世八纲的形成有直接的影响，《黄帝内经》对表里的论述主要是人体组织结构层次划分的概念，《素问·咳论》说：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。这种皮毛先受邪气的认识，是八纲表里辨证层次概念的体现。《黄帝内经》虽然未具体论述里证的定义，但书中记载的大量非“皮毛先受邪气”的病症多属里证范围。寒热辨证在《黄帝内经》中论述亦有多重指向，如《素问·阴阳应象大论》指出：“阳胜则身热……阴胜则身寒”，是以寒热指病理反应的性质，“重寒则热，重热则寒”是以机体病理的寒热言症状的寒热表现。但在《素问·至真要大论》中所提出的“寒者热之，热者寒之”的治则亦证实了《黄帝内经》已以寒热为察病之纲的地位。《黄帝内经》中虚实辨证对后世影响最大的是《素问·通评虚实论》中所说：“邪气盛则实，精气夺则虚“，至今仍是八纲虚实的定义，《素问·针解》篇亦言：“言实与虚者，寒温气多少也“。

    由此可以看出，《黄帝内经》虽已确立了八纲辨证的理论基础，但由于当时的病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等辨证方法尚未清晰或未诞生，故八纲辨证就成为当时应用最广的辨证方法，它既承担了辨证方法学的作用，又被具体地运用于病症的辨证，而其辨证的纲领性地位并未为人们所认识。

    2．《黄帝内经》后医家对八纲与各种辨证方法关系的贡献
    《黄帝内经》之后的医家根据《黄帝内经》奠定的理论基础在辨证的方法学上各有发展。张仲景的《伤寒论》以《黄帝内经》的六经辨证为基础，将人体外感发热性疾病的演变过程用六经所代表的生理层次划分为不同的病理阶段，成为外感病的六经辨证。而六经病的辨证，无不贯穿着阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证思想。如六经病的病性，三阳病多属于热证、实证，概括为阳证；三阴病多属于寒证、虚证，概括为阴证。表里是分析病位的纲领，邪在经络则出现表证；邪入脏腑，则出现里证。《伤寒论》中根据病邪在表在里，决定不同的治法。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。“寒热是辨别疾病性质的纲领，六经病也有寒热之辨。如论述伤寒初起时说“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也“，发于阳即阳热证，发于阴即阴寒证。又如下利亦有寒热之分，《伤寒论·辨少阴病脉证并治》日：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤“；又说：“少阴病，恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治”，前者是热证、实证，后者是寒证、虚证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》对寒热内外的鉴别指出：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也“。在疾病传变过程中，虚实辨证尤为重要，如《伤寒论》中提出：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也“，“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也“_3j。魏晋时皇甫谧《针灸甲乙经》将八纲辨证应用于经络辨证治疗中：“凡十二经之病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之“。隋代巢元方《诸病源候论》、唐代孙思邈《千金方》以《黄帝内经》脏腑学说为中心，不离阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，对疾病辨证施治，建立了脏腑辨证。巢元方对临床许多疾病作了全面系统的剖析，无论内外妇儿或男科，均以五脏立论，指出脏腑气血不足是病邪乘虚侵袭人体引发疾病的主要依据，若人体正气旺盛，抗病力强，则邪不致袭人，其紧扣《黄帝内经》“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”的虚实发病观。如对月经病“妇人月水不调，由劳伤气血，致体虚受风冷，风冷之气可于胞内，伤冲脉、任脉，损手太阳、少阴之经也“。进而又说“若寒温乖适，经脉则虚，有风冷乘之，邪搏于血，或寒或温，寒则血结，温则血消，故月水乍多乍少，故不调也“，又如“小儿惊者，由血气不和，热实在内，心神不定，所以发惊，甚者掣缩变成痫“，均是以虚实发病，寒热演变辨证妇女月经不调、小儿惊风。又如水肿病即写明了风水、皮水、大腹水肿，又论及水症、水瘕、水蛊、水癖等，这是将表里辨证应用于水肿病的具体范例。外科方面，详细地记载了痈疮肿毒，对其辨脓日：“大热者易治，小热者，难治”，是以热之轻重辨脓的易治难治。孙思邈在长期的临床治疗中发现，表现为阴阳气血俱虚、寒热错杂、虚实并见之病较多但却难治。对此，其遵《黄帝内经》“寒热温凉，反从其治“、“间者并行”之要旨，大胆创新，多法合用，把立足点放在调节机体病理的反应状态上，形成了颇具特色的双向调节治疗。具体表现在孙思邈的立法处方中就是上下、表里、寒热、攻补、通涩、升降等药的并用。

    以上分析说明，《黄帝内经》之后诸如《伤寒论》、《针灸甲乙经》、《诸病源候论》、《千金方》等医著将《黄帝内经》的六经概念、经络、脏腑学说逐步发展成相应的辨证方法，而阴、阳、表、里、寒、热、虚、实这八方面的辨证成为上述不同辨证方法用于认识疾病共性的辨证方法，同时也是各种辨证方法定位、定性、辨别邪实正虚、疾病类别的基本纲领。八纲虽然没有作为一个独立的辨证纲领提出来，但作为启发后世医家八纲辨证的实际存在及其作用则不可忽视。

    八纲的提出——中医辨证逻辑思维的进步
    医学的进步就是人类对疾病发生与识别、辨证与治疗的认识进展。当一门学科的理论上升到能够普遍指导实践的逻辑思维时，就说明这门学科是符合科学的涵义的。随着古代医家在辨证逻辑思维方面的不断探索，八纲的存在与作用逐步为后世有思想的医家揭示、发扬、彰昭于世。到了明清时期，长期的医学积累使中医学无论在医学理论上，还是临床实践中都更趋成熟。明代孙一奎在其医著《赤水玄珠·凡例》中提出：  “是书专以明证为主……有寒热虚实表里气血八字。苟能于此八字认得真切，岂必无古方可循“。此说虽未将阴阳列入，但表、里、寒、热、虚、实确为临床实际应用之八纲。方隅在《医林绳墨·伤寒》中也说：“虽后世千方万论，终难违越矩蠖，然究其大要，无出乎表、里、虚、实、阴、阳、寒、热八者而已“，已将八纲的重要作用完全昭示于世人。张三锡《医学六要·序》说：“仅得古人治病大法有八：日阴、日阳、日表、日里、日寒、日热、日虚、日实。而气血痰火，尽该于中。“至此，已非常明确地提出了八纲的顺序，并指明了八纲与其它辨证方法的关系。

    明代著名医家张景岳善于总结与发扬前人的理论，他深谙前人提出八纲的重大意义，特著《景岳全书》“阴阳篇“与“六变辨”，对阴、阳、表、里、寒、热、虚、实进行了深刻的理论与临床实践相结合的论述：“审阴阳乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差?”又说：  “六变者，表、里、寒、热、虚、实也，是即医中之关键。明此六者，万病皆指诸掌矣”，即以阴阳为八纲之大纲，以表、里、寒、热、虚、实为阴阳二纲临证实用之变化，明确了八纲内部的纲目关系，并对各个方面的辨证要点作了详细的分析，清代徐灵胎在《杂病源》中称之为“二纲六要”，后人亦称之“二纲六变”，很是贴切。张景岳对八纲第一次作了全面而系统的论述，使八纲成为有具体内涵的首要辨证方法。

    清代程钟龄大力提倡张景岳的八纲理论，并作了进一步的阐发。他在《医学心悟》中将阴阳与其它六纲合并成“寒热虚实表里阴阳辨”，又云：“病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字而已。病情既不外此，则辨证之法亦不出此”。指出了八纲对其它辨证方法的规定与约束作用。

    而提出“八纲”这一辨证方法名称的是近人祝味菊，他在20世纪40年代末成书的《伤寒质难》中说：“夫病变万端，大致不出八纲范围，明八纲，则施治有所遵循，此亦执简御繁之道也”，“所谓八纲者，阴阳表里寒热虚实是也”。在此，他明确提出了八纲的名称。20世纪50年代以后才在各类中医书籍中正式使用“八纲”的提法，在中医教科书中设“八纲”专篇讨论。至此，明确了八纲是分析疾病共性的辨证方法，是各种辨证的总纲。在诊断过程中，有执简驭繁，提纲挈领的作用，适用于临床各科的辨证。在八纲的基础上，结合脏腑病变的特点、气血津液病变的特点、结合温病的病变特点、经络的特点而分支为脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、经络辨证等。近年来，不少学者对八纲进行了实验研究和理论的有益探讨，丰富了八纲的内容。较多的研究是将八纲作为临床的应用证型以实验的方法验证，也有学者提出八纲的局限性，而建议增加新纲。

    八纲在中医辨证学中的作用与地位
    在回顾了八纲的形成过程之后，不难看出，八纲的问世之所以没有像温病学的卫气营血与三焦辨证问世那样引来轩然大波，是因为八纲是自《黄帝内经》以来就一直为中医学者自觉不自觉广泛应用的基础辨证方法，随着中医理论体系的逐步完善、严密，八纲作为独立的，且冠于其它辨证方法之首的辨证之名的提出，是古代医家对中医辨证理论体系深入分析思考后得出的辨证方法层次认识的提高，也是中医学作为一门医学科学理论体系发展的必然产物，这是中医辨证学的重大进步，它标志着中医辨证学成为有科学逻辑思维理论方法指导的临床应用辨证方法学。因而，八纲是具有哲学性质的辨证方法。

    前苏联学者别捷列夫认为，现代科学知识可区分为三个层次：经验的知识，理论的知识和方法论的知识。中医学的发展与这三个层次完全相符，来自于医疗实践的长期经验的积累，结合古代的哲学与自然科学产生了中医特定的理论，而将各种理论构成体系的正是体现层次的方法论。八纲承担了辨证的第一层次的重担。由八纲规定的病位表里、病性寒热、邪正力量对比的虚实及疾病大类划分的阴阳构成了中医辨证的立体空间，其它如病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，都是八纲辨证的具体应用，所以，现代医家一致认为八纲辨证有提纲挈领的作用。

    八纲的作用不仅体现在辨证的层次上，还突出地表现在辩证逻辑思维的指导意义上。辩证逻辑学是以思维自身内部矛盾的规律、形式和方法为研究对象的科学。具体说来，辩证逻辑学是研究思维怎样实现从抽象的认识到具体的认识以及怎样把握真理的科学。简言之，辩证逻辑学是对思维进行再思维的科学。辩证逻辑学的这一特定的研究对象，廓清了它与其它思维科学的界限。因而，八纲的辩证逻辑学是对其它辩证方法的思维的再思维的方法学高度概括。八纲所揭示的辩证逻辑学有诸多重要作用，其一是认识作用，医者可以借助它提供的逻辑分析方法，获得思想内容深层的形式结构的知识，有着举一反三的启发作用。如：八纲的表、里、寒、热、虚、实、阴、阳都规定了各自的严格含义，但由各纲的单独病理借助八纲之间的关系，可以组合成临床错综复杂的各种病理状况。其二是论证作用，医者可以借助它提供的有效证明形式，为各种后续辨证方法的应用作出逻辑证明，即理论论证。如：八纲之外的任何辨证方法都必须借助八纲表明病位、病性、邪正力量对比、疾病的大类别屙陛。其三是表达作用，医者可以借助它提供的逻辑表达方法，对各种辨证方法具体应用的思想过程与结果作出精确表达，从而使概念明确，判断恰当，推理合乎逻辑，论证有说服力。如：诊断为“里虚寒证”，就表明病位在里，病性属寒，病理的主要矛盾是虚，据此，可以推导不同脏腑里虚寒证的共有病理与特定病理的区别，使不同脏腑的里虚寒证的概念明确，判断恰当。其四是系统建构作用，可以将其提供的形式公理系统作为辨证理论系统化的模式，建构各种辨证方法的实质公理系统，从而有助于中医学理论体系科学化与系统化。

    综上所述，八纲在作为中医辨证体系的逻辑思维方法论中处于指导地位，在八纲的研究中，应更多地注重其作为哲学范畴科学方法论的研究，简单地把八纲和其它辨证方法等同起来，就失去了八纲之名问世所蕴涵的深刻意义，希望能引起研究者共同的注意。