对辨证学发展中五个问题的思考

    辨证学是正确认识证候的科学。近半个多世纪以来，中医辨证学已经取得了突破性的进展，但对辨证学内涵的认识尚远未成熟。本文就病因、病位、病性、病机及气血津液辨证属性等相关问题进行探讨并提出自己的看法。

    1强化病因认识，注意正邪转化
    吴又可《瘟疫论·下卷》指出：瘟疫病是“盖当其时，适有某气专入某脏腑经络，专发为某病”，“能知以物制气，一病只有一药之到则病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”，从而将外感病病因的辨识重要性提到了前所未有的高度。徐大椿《医学源流论’病同因别》指出：“凡病之因不同而治各别者，尽然，一病而治法多端矣”，揭示出以指导同病异治和异病同治而著称的辨证论治的深层次原理实际与病因不同相关。后世医家把“审因论治”视为辨证论治的较高境界。现代研究也认为，病因诊断的重要性有时要超过病变部位诊断的重要性，一个病名的诊断，还不如知道其病因是什么和这种病因对哪种药物最敏感来得重[1]，而探求病因则是辨证学中的难中之难。一个中风病到底是外因还是内因的辨识就花去1000多年，一般而言，大尺度的外侵性病原生物(如寄生虫)呈主客分离，容易识别，而极小尺度的病源微生物(如病毒)则难以认识。更有甚者，其与机体细胞整合、混为一体，主客交混(如乙肝病毒)，或正气抗邪过度而化为邪气(如体液及细胞免疫反应过度)，有时初始病邪消失而病变继续发展，外邪诱导出内邪(如病毒性心肌炎)。古代医家对主客交混、正气化邪等复杂问题已早有认识，吴又可《瘟疫论.主客交》指出：正气衰微，邪留不去，“客邪交固于血脉，主客交混，最难得解，久而愈固”。内因也是如此，张景岳《类经·疾病类》指出：“气在于人，和则为正气，不和则为邪气。”而戴思恭《金匮钩玄.气属阳动作火论》中“气之与火一理而已，动静之变，反化为二，’之说，已经预言了在微观领域正气具有双向性，正气自身可以化为邪气。因此，在辨病因方面必须探求内外二因。气象因素和生物性、理化性等因素皆属外因，不能永远概称六淫。而内因方面不能仅局限于七情，必须强调辨识内生五邪、内生毒邪的具体内容。实际上，“毒邪犯脑”、“毒邪犯心”、“尿蛋白的肾毒性”，生命物质的“过氧化物”等对机体的损害已为临床所重视，并已作为论治的目标。

    2病位认识充满辨证法
    徐大椿《医学源流论·躯壳经络脏腑论》指出：“凡致病必有因，而受病之处各有部位”，且不同部位受病，其自然传变不同，难治易治不同，必须辨别清楚。喻嘉言《医门法律·卷一》亦强调：“凡治病不明脏腑经络，开口动手便错。”但是，中医学对人身形质结构与功能的认识是较为粗浅的。辨病位问题除外科、伤科及部分专科外，一般多较笼统，而明清时期尤为突出。如薛立斋从五脏生克辨证，各科病证无非阴阳气血、脏腑虚实寒热。甚至同一病证，甲曰病在肝脾，乙曰病在心肾，这种言人人殊的混乱，使辨病位成为辨证学中的重点和难点。

    但研究发现，精确定位与系统定位间充满辨证法规律。病位在五体、五官、脏腑、血脉等大尺度病位可以观察确定(较易)，在经络、气分要借助实证加思辨确定(稍难)，在细胞、亚细胞水平必须用现代实验确定(更难)，而基因的改变则既是病位也是病因，在这种意义上，基因具有病原病因二相性，而且局部变化为系统。

    实际上不同的疾病与不同的治法对病位确定的 要求是不同的。徐大椿《医学源流论》早对不究病根所在而漫然治之的做法提出“治病必分经络脏腑论”；而对拘泥附会、误认穿凿、斤斤于病位计较者，又提出‘‘治病不必分经络脏腑论”。现代研究也发现。有些疾病在空间结构上必须定位准确，必须达到可定向治疗的精度，而有些疾病(如毒血症、自身免疫性疾病)只能系统定位。中医辨证学中六经，卫、气、营、血等阶段和层次定病位，堪称是古代医家的智慧与创造。但作为当代中医辨证学，应该借助现代医学人体组织器官水平结构和功能的认识，研究和确定有限的中医证的病位。根据不同疾病，既不肤括笼统固守百病皆以脏腑定位，也不奢求千百种证候的病位都确定在人体3万多个基因上，这应是辨病位的准则。

    3病性概念应向八纲内涵中的回归
    病性一词是近世医家在研究八纲辨证中提出的一个术语，它不是指具体的病因和症状，而是对症状和疾病性质属性的概括归类。起初以“疾病的性质”提法出现，上个世纪80年代前后简化为“病性”一词，而其概念内涵却不断扩大。如二版和五版《中医诊断学．八纲》指出：疾病的性质不属于热，便属于寒。明确提出寒热定病性。《中医辨证学》首次单列病性辨证”，并定义病性说：“病性是病证的基本性质，也就是疾病或证候的临床表现的抽象”，“包括辨寒热，辨虚实和辨阴阳三个方面”，较以前增加了虚实阴阳四。《辨证论治研究七讲》提出：疾病的定性包括属寒，属热，属实，属虚，属阴，属阳，属气，属血等八种，又增加了气、血两类[3]。六版《中医诊断学》把气血津液辨证皆归为辨病性，并将病因病性整合为一类。七版《中医诊断学》则说：“病性，指病理改变的性质”，病性“或称为病机”，“也有称病性为病因者”，并指出“病性是导致疾病当前证候的本质性原因”。这样一来，病性既是病理、病机也是病因，把病理、病因、病机都整合成病性，使病性概念外延趋向最大化，增加了辨病性的复杂程度。

    笔者认为，辨病性是辨证学中最稳固，最具思辨 特色和最纲领的内容。研究者都认为病性是证候内 涵中的必备项目。它就是要求每个证都必须辨清其在八纲中寒热虚实阴阳的相关属性，也正是八纲重要性在具体证候中的体现。把病性从病理、病因、病机中分离出来，回归为寒热虚实阴阳六性，不仅可以减少部分概念的混淆，而且更具有理论的逻辑性。

    4认清病机的地位及其与辨证的关系
    《素问．至真要大论》提出病机十九条之后。《素问玄机原病式·序》指出：“观夫医者，唯以别阴阳虚 实最为枢要”，“大凡明病阴阳虚实，无越此法。”谨守病机确已成为历代医家辨论治的准则。甚至有学者 提出：辞不达意的辨证论治应让位于准确明了的‘审机定治’”[6]。对病机及其与辨证的关系，的确需要一个科学的认识。

    《内经》病机说的原本涵义较广，涉及病因、病位、病性等多方面。《类经·疾病类》解释病机说：“机者，要也，变也，病变所由出也。”各版《中医基础理论．病机》均称：“病机，即疾病的发生，发展与变化的机制。，’包括正邪盛衰，阴阳失调，气血津液失常，内生五邪及经络脏腑机能失常，它几乎涉及到病因、病位、病理、病性等辨证的全部内容。辨病机与辨证应是同一级概念，大体是证候分析的同义语。正如有研究者所说：“辨证论治的实质，就是如何进行病机分析的问题州[6]。故多数医家不将病机列为“证”概念内涵的子项目。证本质的揭示尽管是十分困难的，但大量的研究使心气虚证、肺气虚证、脾气虚证、肾阳虚证、血瘀证等数十种证的病机认识深度已远远超越古人。证本质是不变的，但病机解释则是随时代背景知识变化而渐变的。

    5气血津液辨证属性与辨证学内涵的新思考
    气血津液辨证到底是属于辨病因、辨病位还是辨病性问题，一直是一个疑点。如作为病因辨证内容，气滞、瘀血、痰饮等作为继发性病因未尝不可；如作为病位辨证内容，不仅外感病有气分、营分、血分病位，内伤病中也有徵积病在血分，瘕聚病在气分之说；如作为病性辨证内容，六版、七版《中医诊断学》认为“病性，即病理改变的性质”，而气逆、血虚、津液亏虚等均属于病性内容。也有研究者认为，其既不属于病因内容，也不属于病位内容和病性内容，而只能作为生命物质单列，气虚、血虚、痰饮、瘀血等均属生命物质不足或病理产物[2、9]。可见，气血津液辨证已经到了必须科学定位的时候了。

    笔者认为，气血津液的某种失调、障碍或损害，基本上属于功能、代谢或形态的改变而自身又难以恢复的病理变化，实际上是一门典型的“气血津液病理学”。气不化精而化水，精不化气而成痰，血腐可以成脓，津熬可以结石，血瘀成块，痰凝成核，虚损亡脱，逆陷阻闭，无不是功能、代谢或形态的变化，与现代医学病理学中的血液循环障碍、水代谢障碍、机体损伤、变性和修复、免疫病理学、休克病理等密切相关。结合不同的病位(如不同的脏腑系统)则形成不同的病变，可以探求其病因，可以辨识其病性，可以阐释其病机。笔者建议，从发展的观点看，“气血津液辨证’’应改为“气血津液病理辨证”。辨证学的内涵应按诊断逻辑要求，确定为辨病因、辨病位、辨病理、辨病性，而这些内涵均体现在病机分析(或称证候分析)中。随着临床医学的发展，要求每个证至少有病因诊断、病位病理诊断、病性分级诊断等三个层次，才能真正满足论治的需要。