从针刺谈腧穴时空观

    腧穴，是脏腑经络之气血输注和聚集于体表的部位，既是疾病的反应点，又是治病、防病、保健等的刺激点。从辩证唯物主义观点来看，运动是物质存在的基本形式，是物质固有的属性，物质和运动是不可分割的统一体，也没有不运动的物质，没有非物质的运动。那么腧穴应该也是运动的，又因为运动是有规律的，那么腧穴的运动也应是有规律可探的。空间和时间是物质运动的存在形式，那么，从针刺过程来看，腧穴在体表的空间分布和时间上的变化规律，主要是通过针刺影响人体气血运行规律的变化而起到正性效应的(即治疗作用)，从而直观地说明腧穴的时空观。

1 腧穴的立体空间学说
    任何客观存在的物质都具有“四维时空性”，即立体空间的三维性和流动时间的一维性(即不可逆性，一去不复返)。腧穴在体表的气血灌注转输也有其立体空间三维形态，并且也具备时间上的“一去不复返”特性。在针刺过程中，就立体空间形态而言，可从穴位的二维体表定位和针刺的方向、角度、深浅等方面探讨。

1.1腧穴的二维体表定位对腧穴的最早认识就是一个体表的具体部位，以后经过了“以痛为腧”、传统命名、归经定位及标准定位的发展。最早在《灵枢·经筋》记载：“欲得而验之，按其处，应在中而痛好，乃其俞也。”说的是用手按压，如果按压的部位病人有酸、痛、麻、木、舒适等感觉，同时病人原有的痛苦有所缓解，这个部位就是穴位。《千金方》称之为“阿是穴”，《针方六集》称之为“不定穴”，《医学纲目》称之为“天应穴”等，实际上是一样的。随着对腧穴主治性能的积累并有了确定的位置，古代医家给其定位、定名并部分归经。建国以来，随着中医药学的发展，国家中医药管理局组织有关专家研究制定了“经穴部位”标准(GBI 2346—90)。常用腧穴的定位方法有4种：①体表解剖标志定位法：是以人体解剖学的各种体表标志为依据来确定腧穴位置的方法，俗称“自然标志定位法”。《备急千金方》卷二十九：“肌肉文理。节解缝会宛陷之中，及以手按之，病者快然。”《针灸甲乙经》记载穴位所在部位一般都有说“陷者中”或“宛宛中”，其“宛陷”即指“分肉之间”“两筋之间”“关节之间”“凹陷之处”“缝隙之间”等间隙。体表标志可分为固定标志和活动标志两种。固定标志指各部位由骨节和肌肉形成的突起、凹陷、五官轮廓、发际、指(趾)甲、乳头、肚脐等。活动标志指各部关节、肌肉、肌腱、皮肤随着活动而出现空隙、凹陷、皱纹、尖端等。②“骨度”折量定位法：是以体表骨节为主要标志折量全身各部的长度和宽度，定出分寸，用于腧穴定位的方法。又称“骨度分寸定位法。’，如《灵枢·骨度》：“发所覆者，颅至项一尺二寸”，“耳后当完骨者广九寸。”③指寸定位法：是指依据患者手指规定的分寸来量取腧穴的定位方法，又称“手指同身取穴法。”④简便取穴法：如立正姿势．垂手中指端取风市：两手虎口自然平直交叉在食指尽端到达处取列缺。

    总而言之，腧穴的体表部位有它的特征，或肉眼可见，或按压触知。压时经常有酸、痛、麻、木、舒适的反应，皮下触及结节或条索状阳性反应物，以及颜色、温度的变化等等。这些现象都与气血运行有关，是气血运行规律失常的具体表现。在临床实践中，以文献记载的部位(是言其常)为依据，在不同患者身上用指按压．其反应点的出现或偏上，或偏下，或偏内，或偏外，这种现象有人称为“经穴移动”。医者应知常达变，以免投针失位。

1.2针刺的方向  实践证明，针尖为激发经气的部位，针尖所刺的方向对腧穴经气的传导和针刺的疗效都起决定性的作用。“针芒所向，气至病所”。针刺方向一般依经脉循行方向、腧穴的解剖部位和治疗需要而定。

1.2.1依循行定方向  是根据针刺的补泻需要，为达到“迎随补泻”的目的，在针刺时结合经脉循行的方向，或顺经而刺，或逆经而刺。一般说来，顺其经为补，逆其经为泻。

1.2.2依腧穴解剖定方向  是根据腧穴解剖特点为保证针刺的安全，针尖必须朝向某一特定的方向或部位。如针刺哑门穴时，针尖应朝向下颌方向缓慢刺入；针刺廉泉穴时，针尖朝向舌根方向缓慢刺人。

1.2.3依病情定方向  是根据疾病所在的部位，针尖应朝向病所，以达到“气至病所”的目的。如针刺大椎穴时，治外感病针尖应朝向风府穴，治与督脉有关的病应朝向命门穴，治肩关节各种疾病应朝向肩部；针刺中极、关元穴，治泌尿系统的疾病，针尖应朝向前阴部并且使患者前阴部有气感为佳等。

1.3针刺的角度  针刺角度可根据穴位所在部位的解剖特点和治疗要求而定。一般可分为直刺、斜刺和平刺三种。

1.4针刺的深浅 《素问·刺要论篇》：“刺有浅深．各致其理……浅深不得，反为大贼”。针刺的深浅，不仅与腧穴本身的解剖位置有关，而且与患者的体形、年龄、病情、病位及季节等关系密切。

1.4.1识部位定深浅  俗说：“背如饼，腹如井。”一般地说，腧穴位于皮薄肉少处宜浅刺，肌肉丰厚处宜深刺。

1.4.2  察形气定深浅  由于先天秉赋的不同和后天调养的差异。人体体质有强弱肥瘦之别，气血有充盈亏虚之差。体强形肥者宜深刺，体弱形瘦者应浅刺。对于重阳体形．针刺不敏感者宜深刺；对阴多阳少，针刺敏感者宜浅刺。

1.4.3观年龄定深浅  一般年老体弱和小儿娇嫩之体宜浅刺，中青年身强体壮者宜深刺。

1.4.4辨病情定深浅  凡表证、阳证、虚证、新病，宜浅刺；里证、阴证、实证、久病宜深刺。

1.4.5按病位定深浅  一般地说，针刺深，针感强；针刺浅，针感弱。可根据病位的远近决定针刺深浅调整针感强度。如针灸学家王乐亭经验，针刺足三里穴“五分至于胫，一寸至于腹，寸半中肮行，二寸至于喉，如刺三寸整，巅顶血下行。”可见此穴具有一定的全息规律，也说明针刺深，针感强，传导远；针刺浅，则相反。

1.4.6顺四时定深浅  《素问·厥论篇》记载：“春夏则阳气多而阴气少；秋冬则阴气盛而阳气衰。”《素问·四时刺逆从论篇》记载：“春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓”。指出人体经气随四季更替而呈周期性的变化。所以《难经·七十难》强调：“春夏刺浅，秋冬刺深”。春夏阳气在上，气血盛故浅刺，秋冬阳气在下，阳弱阴盛故深刺。

综上所述，从针刺过程看，腧穴的立体空间并非是一个特定、局限的位置，而是根据刺入腧穴的毫针的针尖为中心而定，并受各种因素影响而可变的空间位置。

2 腧穴的流动时间说
2.1  腧穴的时问性  这是说腧穴随时间不同，位置会发生一定变化。比如说同一人，lO年前的合谷穴与10年后合谷穴的位置是不一样的。由于人体生长很缓慢，短时间内不易发觉它的变化和差异，但是作为运动的物质都存在这样的性质。临床实践证明：穴位并不局限于文献记载的位置，故要求知常达变。根据文献记载，按压局部一般都有“压痛点”有时还有皮下能触及的“阳性反应物”，以及颜色、温度等的变化，这些都不是固定不变而是在疾病某个阶段出现的。这次有，下次就不一定有，这次在此处，下次可能就在彼处。这也属于腧穴在病理状态下反应的时间特性。

2.2腧穴针刺的时间量化  天津石学敏教授在20世纪80年代就提出有关针刺量学的初步理论。马克思主义哲学认为，度是事物质和量的统一，是事物保持自己质的数量界限，也就是事物的质所能容纳的总量。在一定范围内，量的增减几乎不影响质的变化，质是相对稳定的。针刺的捻转补泻手法为了达到“针之要，气至而有效”的目的，也存在这个度，这个度就是一个相对的最佳范围参数。石氏经验研究所得：施行捻转补泻手法所持续时间的最
佳时间参数，每个穴位最佳操作时间为1～3 min。实际上，这还与患者的敏感度，穴位与病位的距离，施术手法和熟练程度等有直接关系。腧穴在具体施术后，其治疗作用持续时间也有最佳参数。如针刺人迎穴治脑血管疾病(中风)，1次治疗持续的最佳时间6h。

2.3腧穴的四季周期变化 《素问》指出，人体各部经气的运行随四季呈周期性盛衰。而腧穴又为气血灌注转输的场所，所以《难经·七十四难》指出四时刺五俞之法：“春刺井，夏刺荣，季夏刺俞，秋刺经，冬刺合者……四时有数，而并系于春夏秋冬者也。针之要妙，在于秋毫者也。”《难经·七十四难》又指出四时刺深浅之法：“春夏刺浅，秋冬刺深。”

2.4腧穴的按时开穴说  按时开穴是以人体经络气血周期性流注随时辰不同而盛衰起伏，导致相应穴位的开阖变化。到目前为止，据上海孙吉山教授在《中国时辰开穴全书》中统计按时选穴法达15种。主要分类：①子午流注法，是指按时选十二经脉五输穴的方法。②按时选原穴法。③奇经纳卦法，是指按时选八脉交会穴的方法。在临床应用中，按时开穴法可分为“按时取穴法”和“定时取穴法。”按时取穴法是指根据患者就诊时日，算出所开之穴，针刺该穴。此法仅考虑到时间定穴而忽视了穴位与病症的关系。定时取穴是根据患者病情选出相应主汇的穴位约定患者在该穴所开之时就诊治疗，达到“穴、病、时”三者相宜。一般来说，后者疗效明显优于前者，但是此法多适用于慢性病。

    总之，腧穴作为气血灌注和转输的场所，必然受气血运行规律的影响，而气血的运行具有一定时空特性。所以．腧穴作为人体体表的特定部位呈动态的有规律的空间立体分布，具有时间和空间上的特性。如能利用这些内在的规律，对提高临床疗效和认识腧穴的实质具有重要意义。