刘铜华 郑鸿雁糖尿病肾病的中医药诊治述要

糖尿病肾病是糖尿病常见并发症之一，预后差。患者一旦出现微量蛋白尿，其肾功能将不可逆转地进行性下降，直至终末期。肾功能衰竭。目前现代医学治疗多从饮食控制、强化血糖控制、降压、调整脂质代谢等方面着手，或是采用透析、肾移植等治疗手段，虽然有一定疗效，但不能阻止其发展和恶化，且给患者带来沉重的经济负担。近年来的临床实践表明，中医对本病的治疗，在控制症状、改善客观指标及远期疗效等方面具有一定的优势，故受到医学界的重视。现就中医药治疗糖尿病肾病的关键环节简述如下。
1病因病机
    中医虽无糖尿病肾病之名，但在中医学文献中，糖尿病肾病既属消渴病，又属肾病。历代医家所论述的消渴病继发水肿、胀满、尿浊、关格等均是其相关病证。如晋代巢元方《诸病源候论》指出：消渴“其久病变，或发痈疽，或成水疾”。金元刘河间《三消论》说：“夫消渴者，多变为聋盲疮癣痤弗之类……或水液妄行而面上肿也”。明确指出消渴病日久可传变为水肿。明代戴原礼《证治要诀》则指出：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺面如猪脂，此精不禁，真元竭也”。这种尿液表现可见于糖尿病肾病尿中出现较大量蛋白者。至于肾消，《外台秘要》引《古今录验》说：“……三消而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也”。从症状描述看似糖尿病肾病的晚期表现，糖尿病。肾病肾衰早期确有腿肿而脚不肿者。以上记载均难于明确其确切病位、病机、病理，并且许多症状也不是糖尿病肾病的特有表现。因此，吕仁和教授在研究古代文献基础上，参照现代医学的有关知识，结合临床实际，认为糖尿病肾病病位始终不离肾脏，从尿中出现微量蛋白直至终末期肾功能衰竭，出现的尿浊、水肿、胀满、关格等一系列表现，均属于肾病范畴，而糖尿病肾病是由于糖尿病而发生，有别于其他肾病，因此提出了“消渴病肾病”中医病名，有助于临床辨证治疗。
    糖尿病肾病的病因病机历代医家多重视肾虚，消渴日久，伤阴耗气，阴损及阳是其基本发展趋势。如唐代孙思邈《千金要方》也认为消渴病的发病基础是“盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭，百病滋生”。宋代《圣惠方》更明确指出：“三消者，本起肾虚，或食肥美之所发也”。宋代《直指方》又指出：渴证用药不效，“遂致引饮过多，两脚浮肿，此证不可以为里热，盖肾水不上升，心火不下降故也”，更强调心肾水火交济的重要。明代赵献可《医贯·消渴论》“……故治消渴之法，无分上中下，先治肾为急”。清代陈士铎《石室秘录》“消渴之证虽分上、中、下，而肾虚以致渴无不同也，故治消渴之法，以治肾为主，不必问其上、中、下三消也”。强调肾虚在消渴病及其继发证中的重要地位。近代医家又认为本病与脾肾两脏关系密切，同时兼夹血瘀之证，其病机特点是本虚标实，本虚为脾肾亏虚，标实为湿浊血瘀内停。
    综上所述，糖尿病肾病病因病机为素体肾虚、饮食失宜、情志郁结，或失治、误治，日久迁延，以致耗气伤阴，五脏受损，挟痰、热、郁、瘀等，本病的基本病机特点是“本虚标实”。对该病病机的认识多立足于本虚为气阴两虚，贯穿疾病始终，所及脏腑以肝、脾、肾为主，而标实是痰、热、郁、瘀。发病之初阴虚为本，病在肝肾；病情迁延，阴损及阳，伤及心脾，脾肾阳虚；病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停；而气虚血瘀，贯穿始终。
2辨证论治
    糖尿病肾病临床症状初期多为尿浊、尿频、尿多，继之下肢、颜面或全身水肿，最终少尿或无尿，恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋不能平卧。其病机演变和症状特征分以下三个阶段Ⅲ：①发病之初，病在肝肾，气阴两虚，络脉瘀结：肾主水，司开合，消渴病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，尿频尿多，尿浊而甜；肝肾同源，精血互化，肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩；阴虚火旺，灼伤目之血络，则眼底出血，视物模糊；肝肾阴虚，阴虚阳亢，故头晕，耳鸣，血压偏高；肝肾阴虚，络脉瘀阻，筋脉失养，则肢体麻痛。②病程迁延，阴损及阳，脾肾虚衰：脾肾阳虚，水湿潴留，泛滥肌肤，则面足水肿，甚则胸水腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。③病变晚期，肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败：肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐，食欲不振；脾肾衰败，浊毒内停，血液化生无源，则见面色萎黄，唇甲色淡，为血虚之候；水湿浊毒上犯，凌心射肺，则心悸气短，胸闷喘憋不能平卧；。肾元衰竭，浊邪壅塞三焦。肾关不开，则少尿或无尿，已发展为关格病的终极。
2．1肝肾气阴两虚
    证候：尿浊和(或)尿频、尿多、腰膝酸痛、神疲乏力、少气懒言、五心烦热、咽干口燥、双目干涩、视物模糊、眩晕耳鸣或兼心悸自汗、大便秘结、舌体胖舌质黯、苔白或少苔、脉沉细弦。
    治法：滋补肝、肾、益气活血、固肾涩精。
    方药：杞菊地黄丸合水陆二仙丹加减。枸杞子10 g、山萸肉10 g、泽泻10 g、生地30 g、玄参20 g、葛根10 g、天花粉15 g、丹参30 g、当归10 g、黄精15 g、山药15 g、金樱子15 g、芡实15g。
    按语：此型多见于早期及临床期糖尿病。肾病，一般水肿不明显，常见尿浊和(或)尿频、尿多，多伴有高血压及视网膜病变。方中枸杞子、山萸肉滋补肝肾，黄精、生地、玄参益气养阴，葛根、天花粉生津止渴，丹参、当归活血化瘀；金樱子、芡实固肾涩精。
2．2脾肾气阳两虚
    证候：尿浊、腰膝酸痛、神疲乏力、畏寒肢冷、面足水肿、脘腹胀满、纳呆便溏、夜尿多、舌胖黯有齿痕、脉沉细无力。
    治法：温肾健脾、益气活血、固肾涩精。
    方药：水陆二仙丹合五苓散加减。芡实20 g、金樱子20 g、仙茅10 g、仙灵脾15 g、党参15 g、黄芪30 g、猪苓30 g、茯苓30 g、泽泻15 g、泽兰15 g、丹参30 g、益母草30 g、木瓜30 g。
    按语：此型多见于临床期糖尿病肾病或肾衰氮质血症期的患者。多数患者伴有双下肢或面部水肿、蛋白尿。方中仙茅、仙灵脾温肾阳，芡实、金樱子补肾固精，党参、黄芪、茯苓益气补中，健脾化湿，猪苓、泽泻、泽兰、益母草、丹参、木瓜活血化瘀，利水消肿。
2．3气血阴阳俱虚
    证候：尿浊、腰膝酸痛、少气懒言、面色黧黑、唇甲色淡、面足水肿、畏寒肢冷、尿少或尿闭、大便或干或溏、口干不欲饮、怕冷又怕热、舌胖有裂纹、苔白、脉沉细无力。
    治法：调补阴阳、益气养血。
    方药：当归补血汤合济生肾气丸。黄芪30 g、当归15 g、生地15 g、泽泻10 g、山药15 g、猪苓30 g、茯苓30 g、附片6 g、益母草30 g、山萸肉10 g、车前子10 g、牛膝12 g、丹参30 g。
    按语：此型多见于糖尿病肾病肾衰期，伴有水肿、贫血、血肌酐、尿素氮升高，病情较重且证候复杂。方中生地、山萸肉、附片滋阴温阳，黄芪、当归益气养血，泽泻、车前子、猪苓、茯苓、益母草等利水消肿，丹参、当归活血化瘀。
2．4浊毒上泛，水气凌心射肺
    证候：胸闷气憋、短气不足以息、烦躁不安、甚或有濒死感、心悸怔忡、张口抬肩、不能平卧、口唇青紫、四肢厥冷、大汗淋漓、常于夜间熟睡时发作或加重，舌质紫黯、苔白、脉疾数无力或细小短促无根或结代。    
  治法：泻肺逐水。
  方药：己椒苈黄丸加减。防己30 g、葶苈子30g、大腹皮30 g、车前草30 g、桑白皮30 g、椒目9 g、大黄6 g。
    按语：此型多见于糖尿病肾病末期、尿毒症导致的急性左心功能衰竭或心包积液，其基本病因病机在于消渴病气阴亏虚，水液代谢失常，水湿停聚，导致凌心射肺。组方时宜泻肺逐饮。方中防己、葶苈子、大腹皮、车前草、桑白皮、椒目均可利水消肿，使水湿从小便而出，大黄泻下攻积，分导水湿从大便而出。诸药配合，为前后分消之剂，通利二便，使水湿从二便而出。
2．5浊毒上泛，溺毒入脑
    证候：神志恍惚或昏迷，目光呆滞无神，或突发抽搐、四肢痉挛、牙关紧闭，或手指蠕动、四肢震颤、口吐痰涎、胸闷气憋，舌质淡紫有齿痕、苔白厚腻腐，脉沉弦滑数。
    治法：开窍醒神，镇惊熄风。
    方药：苏合香丸加味。石菖蒲30g、杭白芍30g、全瓜萎30 g、土茯苓30 g、珍珠母(先煎)30 g、生龙骨(先煎)30g、生牡蛎(先煎)30g、广郁金15 g、法半夏15 g、生山楂15 g、黄连6 g、生大黄6 g、苏合香丸(化冲)6 g。
    按语：此型多见于糖尿病肾病末期，尿毒症性脑病或高血压性脑病引起的癫痫，其基本病因病机在于消渴病气阴两虚，水液代谢失常，浊毒痹阻于脑。组方时宜开窍化浊。石菖蒲、郁金祛浊化湿，开窍醒神；白芍、珍珠母、龙骨、牡蛎滋阴潜阳；瓜萎、半夏祛除痰浊；土茯苓、黄连清热解毒；生大黄通腑泻热以降浊；苏合香丸通关开窍。
2．6肾元衰竭，浊邪壅塞三焦(关格)
    证候：或见恶心呕吐、呼吸深大、头晕目眩等上关格之症；或见少尿、尿闭、呼吸短促、周身水肿等下关格之症。舌质淡黯、苔白薄腻、脉沉弦或沉滑。
    治法：温补脾肾，开闭降浊。
    方药：旋覆代赭汤。旋覆花(包)15 g、法半夏  15g、代赭石(包)30 g、人参(单煎)6 g、生姜6g  黄连6 g、吴茱萸6 g、竹茹9 g、苏叶9 g、苏梗9 g、  藿梗9 g。
    按语：此型多见于糖尿病肾病末期合并酸中毒或慢性肾功能衰竭急剧加重期，其基本病因病机在于消渴病气阴两虚、水液代谢失常、水湿停聚、闭阻关窍。组方时宜利水、开窍。旋覆花、半夏燥湿化痰，竹茹清热化痰，代赭石重镇降逆，人参补气健脾，固本培源，生姜、吴茱萸温中止呕，黄连清胃止呕，苏叶、苏梗、藿梗行气通络。诸药合用，寒温并施，通关祛浊。
    兼证辨治：①燥热：口干口渴，尿频量多，舌红  少津，脉滑数。主方加生石膏30g、知母10 g、葛根  10 g、花粉30 g等。②肝郁气滞：口苦咽干，胸胁苦  满，情志抑郁，舌黯苔黄，脉沉弦。主方加柴胡lO g、 枳壳、枳实各10 g、赤白芍各15 g、佛手10 g、香橼10 g等。⑨络脉瘀结：口唇色暗，舌黯瘀斑瘀点，脉沉涩。主方加丹参、川芎、莪术、益母草等。④湿热中阻：胸脘腹胀，纳饮不香，时有恶心，舌苔黄腻或白腻。主方加藿香10g、佩兰10 g、苍术10g、陈皮10g、半夏10 g、竹茹10g、黄连6g。⑤腑实便秘：  大便干结，数日不行，舌黯，苔黄燥。加大黄lO g、瓜蒌30 g、枳实10 g、生地30 g。⑥外感热毒：发热恶寒，咽喉肿痛，脉浮数，合用银翘散加减。⑦膀胱湿热：尿频尿急热痛、小腹坠胀，舌苔黄腻，加石苇30 g、生地榆15 g、土茯苓15 g、车前草15 g。⑧肝阳上亢：头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力，主方加天麻10 g、钩藤15 g、杜仲15g牛膝15 g。⑨浊毒伤血：见鼻衄，齿衄，肌衄等，主方加犀角粉(冲)2 g、三七粉(冲)3 g、生地黄15 g。⑩血虚生风：见震颤，转筋，四肢酸痛，主方加黄芪30 g、当归10g、  白芍30 g、甘草6 g、苡米30 g、木瓜30 g。
  3专方治疗
    有些学者针对糖尿病肾病的主要症状和基本病机处方，在专病专方基础上，根据患者具体临床表现进行加减。如李玉忠等以补。肾固精法，用补肾固精汤加减(桑寄生20 g、桑螵蛸30 g、芡实10g金樱子10 g、菟丝子10 g、山药10 g、益智仁10 g、生黄芪20 g)，血瘀加益母草30 g、丹参30 g，水肿加茯苓20 g、泽兰lOg，大便秘结加大黄10g，治疗本病60例，治疗后24 h尿微量白蛋白排泄率、血β2一微球蛋白(p2-MG)均明显降低。胡建萍用自拟丹芪益肾汤治疗本病48例，药用丹参、黄芪各50 g，党参、沙参、石苇各30g，生地黄、山萸肉、泽泻各15 g，水蛭(研末吞服)3 g。总有效率85．4％，对蛋白尿有明显的改善作用。林伍弟用自拟糖。肾平方(黄芪12 g、益母草15 g、蜈蚣5 g、杜仲15 g、鸡血藤8g牛膝10 g、桃仁10g菟丝子8 g、冬葵子6 g、金刚刺5 g)治疗本病39例，显效8例，该方有效25例，无效6例，总有效率84．61％。通过临床观察发现，有较好的消除蛋白尿、改善肾功能，以及降脂、降糖作用，并能消除或减轻临床症状，有效预防、控制、逆转糖尿病肾病的自然进程，提高糖尿病患者的生活质量。
4单味药及提取物治疗
    曾健英等研究发现川芎嗪可降低血脂、血纤维蛋白原和血内皮素水平，降低血黏度，减轻肾内高灌注，改善肾内血流动力学，改善糖尿病血瘀证，保护肾功能。聂梅生用刺五加注射液治疗糖尿病肾病20例，使尿蛋白、尿潜血下降，以减轻肾脏损害，改善肾脏功能，有效率为90％。廖璞等通过动物试验显示，银杏叶提取物能明显增强血清及肾组织中超氧化物歧化酶及谷胱甘肽过氧化物酶活性，改善基底膜增厚及基质增生，减少实验大鼠肾脏尿蛋白排泄量，减轻肾损害。张征宇等用三七总苷注射液治疗本病33例，总有效率84．8％，可明显改善患者的临床症状，患者血p2-MG及尿蛋白、尿微量蛋白定量定性治疗后均有明显下降，且优于对照组，提示该药对糖尿病肾病患者肾功能具有保护作用。此外黄芪、葛根素、银杏黄酮苷、槲皮素、水飞蓟素、野黄芩苷、人参、绞股蓝皂苷、枸杞多糖等治疗糖尿病肾病，均有肯定疗效。
5其他疗法
    佟杰等在基础治疗的同时，用调肾保精散(黄芪、仙茅、仙灵脾、女贞子、附子、陈皮、丹参、赤芍、白芥子、泽泻、猪苓、茯苓、葛根、杜仲、大黄、红参罂粟壳)热罨包，外敷双肾区，并用电离子导入，治疗后药渣沸水再冲，适温足浴，治疗糖尿病肾病30例，在减少尿蛋白、改善肾功能方面取得了很好的临床疗效。吉学群等I_103以补肾活血、分利浊毒为大法，临床选用中脘、足三里、血海、地机、天枢、支沟、太溪、白环俞、肾俞、膏肓俞、阴陵泉、中极等穴治疗本病，取得了一定的疗效，证明补肾活血针刺法对于降低糖尿病肾病患者尿微量白蛋白有良好的治疗作用。