顽痹证治的体会

曾振东
    1从虚论治
    痹证日久，相关脏腑因之受累，气血虚弱，阴阳失调，邪恋不去而酿生顽痹。历代前贤对顽痹属虚者亦有诸多论述。喻嘉言《医门法律·中风门》中强调，痹证日久，关节变形，僵硬者，“未可先治其痹，应先养其气血。”冯兆张〈冯氏锦囊》—书亦认为鹤膝风多属肾虚，以肾主骨，肾气虚弱，邪气乘之而得。叶天士提出“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”和“虚人久痹宜养肝肾气血”的治痹大法。由此可见，顽痹属虚者当责之旰睥肾阴阳失调，气血虚弱，临证宜益其气血，调其阴阳，以图治病求本。
    脾肾阳虚痹证日久，骨节疼痛，关节僵硬变形，冷感明显，筋肉萎缩，面色淡白无华，形寒肢冷，弯腰驼背，腰膝酸软，尿多便溏，或见五更泻，舌淡白，脉沉弱。治宜健睥益气，温阳补肾。方用真武汤加味。药用附子、生姜、茯苓、白术、白芍、黄芪、当归、桑寄生、巴戟、杜仲、牛膝等。
    肝肾阴虚痹证日久不愈，骨节疼痛，筋脉拘急牵引，往往在运动时加剧，形瘦．无力，烦躁，盗汗，头犀耳鸣，面赤或持续低烧，日晡潮热，腰膝酸软无力，关节或见红肿灼热，或变形，日轻夜重，口干心烦，纳少，大便干结，舌质红，苔少，脉细。治宜滋养肝肾，祛风活络。方用加味左归丸。药用熟地、山药、山萸肉、鹿角胶、龟板胶、杞子、菟丝子、牛膝、鸡血藤、桑寄生等。
    气血虚弱症见肌肉关节酸痛无力，时轻时重，活动后加剧肢体麻木,或关节变形，肌肉萎缩，面黄少华，心悸，气短，乏力，易出汗，低热，食少，便溏，舌淡或偏红，苔薄白或薄少，脉沉细弱。治宜补气养血，蠲痹活络。方用十全大补汤加味。药用党参、白术、茯苓、甘草、当归、川芎、熟地、白芍、黄芪、桑寄生、威灵仙、鸡血藤等。    
    2  从瘀论治
    瘀血乃由于气血失调，气血运行不畅或血离经脉而成。王清任〈医林改错〉中提出瘀血致痹学说，并创制身痛逐瘀汤，在众多治痹方中独洲只。顽痹日久，血液运行滞涩不畅，气血凝滞，瘀阻经络关节，正所谓“久病血停为瘀”、“病久人络”者。瘀阻经络，不通则痛，故顽痹属瘀者必以患处刺痛拒按为其特点，治疗上必以‘通’为治。临床症见肌肉关节刺痛，痛处不移，拒按，久痛不已，曰轻夜重，或有硬结，面色黧黑，肌肤干燥无光泽，口干而不欲饮，舌紫晦暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。治宜活血化瘀，祛风活络，通经止痛。方用加珠活络效灵丹。药用当归、丹参、乳香、没药、秦艽、防风、羌活、海风．藤、五灵脂、鸡血藤爿钥鸯箬享。
    3  从痰论治
    顾松园经圣镜》指出：‘邪郁病久……湿变为痰。’谈痹-臧因，其-劂隧，多由于湿痹经脯，湿聚成废；另—来源为内湿，即痹病日久，脏腑失调，脾失腱运，痰从内生，或气血凝滞，津液遂转化为痰浊。痰浊为患的特点是无处不到，特别是关节恻蜡逆处，更易为留廖凌撕。顽；彝的发展过程中，痰既是病理产物，也是病情加重的直接原因胡利潞，症见关节肿胀，甚至关节上下肌肤漫肿，肢体顽寐疼痛，阴雨天尤甚剜濒甥粥稠结，头晕目眩，头重如裹，胸脘满闷，纳果恶厶，泛吐彩交延，久病而形体不瘦，睑胞浮肿色黠滞，舌体胖色黯，苔白腻，脉沉弦滑。治宜健脾祛湿，化痰通络。方用加味导痰汤。药用半夏、陈皮、茯苓、制南星、枳实、生姜、秦艽、丹皮、豨莶草、地龙、鸡血藤、丝瓜络等。
    4  痰瘀同治
    痰和瘀既是病理产物亦是致宿因素，二者互相影响，互为因果。痰阳气机，血不得生，血行不畅而瘀滞，此即因痰致瘀；而瘀血内停，气机受阻，升降失调，必然影响津液输布排泄，导致痰浊内生。痰瘀俱为阴邪，同气相求，往往互结为病。正如〈医述〉引罗赤诚语：“若素有郁痰，后因血滞与痰相聚，名日痰挟瘀血；如先因伤血，血逆气滞，气滞则生痰，与血相聚，名目瘀血挟痰。”顽痹日久，津凝血滞，成瘀成痰，痰瘀互结，痹阻脉络，停留于关节间隙，痼结不去，其痹愈加缠绵难愈。临床症见骨节厘网畸形，不可屈伸，或见关节肿胀，形成硬结，顽麻不仁，或见关节周围紫黯，关节肌肉刺痛拒按，轻微活动反觉疼痛减轻。舌上多见瘀斑，舌体胖，脉细涩或弦滑。治宜活血化瘀，豁痰通络。方用身痛逐瘀汤加减。药如桃仁、红花、当归、五灵脂、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、全蝎、蜈蚣、白花陀、土元、地龙等。