王肖原小儿支气管哮喘缓解期中医辨治思路与方法探讨

(杭州市萧山区中医院，浙江杭州311201)
    支气管哮喘缓解期患儿绝大多数表现为无明显症状和体征，特别是在气温变化小、温暖的夏季。但研究显示，支气管哮喘缓解期患者的气道反应仍比健康人高100～1 000倍，表明气道的慢性炎症没有完全消除，并且是哮喘反复发作的根本原因。因此，加强对缓解期支气管哮喘的治疗是预防哮喘复发乃至根治的关键，而中医的整体调节对其治疗具有一定的优势和潜力。笔者现就其辨治思路和方法与同道探讨如下。
1从体质论治
    缓解期哮喘发作休止，多为肺虚而咳或肾虚气短等正虚之候。《景岳全书·喘促》曾指出：“此等证候，当倦倦以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈。”即只有通过扶正固本，才能使“元气渐充”，达到根治目的。
1．1肺虚型
    常于气温变化时发病，平素易感冒，畏冷易出汗。常用玉屏风散等药，不理想时，可用玉屏风散加桂枝汤治之。
1．2脾虚型
    患者食少脘闷，腹胀，大便不实，一般常选二陈汤加党参、白术。若见痰湿内阻则加用苍术、厚朴以运脾化湿；若见畏寒肢冷、大便溏薄、小便清长，须仿理中汤法，于上方加用熟附块、干姜(或炮姜)以扶阳运脾。
1．3肾虚型
    哮喘痰咳之候均缓，以气短为主。常见于年长儿，尤其于过度活动之后，如运动、登高、负重、大喊等，则气短更为明显。治以固肾益气，地黄汤为主加减。
2以“外邪引动伏痰”理论指导论治
    一般认为，哮喘的发病机理为外邪引动伏痰。伏痰为哮喘宿根，这在历代文献中有诸多记载。《小儿药证直诀·咳嗽》云：“有肺虚者，咳而哽气，时上长出气，喉中有声，此久病也。”《医宗必读·喘》日：“良由痰火郁于内，风寒束于外。”这里的痰可以理解为缓解期存在气道慢性炎症，痰阻气道，气管狭窄，通畅不利，肺气宣降失司；也可理解为气道高反应性，一有外邪触动伏痰，即痰随气升，气因痰阻，相互搏击，使气道炎症和气道高反应性加剧而哮喘发作。食积也是生痰之因。《幼科金针》提出：“肺受风寒曳锯声，小儿感冒食相因。”《诸病源候论》也认为“咳逆由乳哺失度，因夹风冷，伤于肺故也”。在临床有较多哮喘患儿平时喜食肥甘厚味，缓解期常表现为痰多、口臭、便干、苔腻等痰食互积之象，加之小儿脾常不足，饮食不知自节，本易导致食积，故有“脾为生痰之源”之说。痰食互结加重气道炎症，此邪不除，气道高反应则很难消失。根据以上理论，治疗以健脾化痰为主，以六君子汤为基本方。痰热明显的加葶苈子、莱菔子、浙贝母、杏仁、竹沥、半夏、枳壳等；痰湿明显的加紫苏子、姜半夏、苍白术、白豆蔻、厚朴；痰食夹杂明显的加葶苈子、莱菔子、木香、厚朴、山楂、枳壳等。
3结合现代医学，从控制支气管哮喘触发因素论治
3．1反复呼吸道感染
    目前，呼吸道感染与哮喘的关系已越来越被人们所认识，呼吸道病毒(RV)、肺炎支原体(MP)、衣原体(CP)等均可引起哮喘发生。其可能机制是病原体导致气道高反应性的建立，破坏呼吸道上皮完整性，以致对变应原敏感性增高，使气道B：受体兴奋性下调和胆碱能神经反应性增高。
    中医治疗小儿反复呼吸道感染通常是分两步走：第一步，急性感染期治疗；第二步，恢复期调理。急性感染期中医辨证分风寒和风热感冒，风寒感冒用辛温解表药，风热感冒用辛凉解表药；恢复期的治疗就是要进行体质的调理，要根据患儿平时的饮食、睡眠、大小便、精神状态等来分辨其体质。反复呼吸道感染最常见的有肺脾气虚、阴虚火盛或肺胃痰热壅盛等。肺脾气虚体质的患儿形体较瘦、纳差、大便次多偏溏、动则汗多等，调理采取补脾补肺的方法；阴虚热盛的患儿形体偏瘦、纳食少、盗汗、睡眠不安，舌苔少或地图舌，可以用六味地黄丸、知柏地黄丸等进行调理；肺胃痰热壅盛的患儿平时嗜食肥甘厚味、大便干、易烦躁等，治疗要进行清热、消食、化痰等。
3．2过敏性鼻炎(即整体气道病)
    目前，整体气道病(UAD)与哮喘的关系日渐引起人们的重视，过敏性鼻炎与哮喘常相伴发。过敏性鼻炎与哮喘同属呼吸道慢性疾病，有着相同发病病史、同一季节被诱发、相同的激发因素。临床上，过敏性鼻炎常先于哮喘发生，而哮喘患者伴有严重过敏性鼻炎更使哮喘病加重和难治。过敏性鼻炎与支气管哮喘是“同一气道的同一疾病”，这一观念已经得到越来越多研究的证实，治疗上也应相互兼顾。患儿多表现为长期持续鼻塞，时轻时重，鼻涕清稀或粘，遇寒加重，头部微胀不适，苔薄白，脉细弱。治宜疏风通窍。可选用加味苍玉散：藿香6份，苍耳子6份，葛根3份，白芷3份，炒白术3份，防风3份，辛夷3份，石菖蒲1份，细辛1份，冰片l份。上药共研细末，备用。每次以O．5 g药末吹入鼻腔。每日3次，5日为1个疗程。
3．3综合治疗管理
    支气管哮喘是一种气道慢性炎症进行性发展的慢性疾患，遗传、免疫、感染、环境因素及心理状态均可影响哮喘的发生和发展，表现为反复发作、易变的气流受限及气道高反应性，因此，必须对哮喘儿童进行综合治疗管理。各地开展的“冬病夏治”、“冬病冬治”穴位贴敷、冬令进补的“膏方”、盐洞穴位气候疗法等中医药的综合特色治疗对哮喘缓解期也有肯定的疗效。除以上治疗外，平时对患儿及其家长的有关哮喘知识的普及也很重要，指导正确的家庭护理，医患合作，更有利于哮喘病的根除。
4从现代免疫学与中医免疫学研究相结合论治
    目前，有关中药抗气道炎症的免疫药理学机制的研究已走到了临床评价的前面。目前证实可以降低体内血清总IgE水平的单味中药主要有甘草、柴胡、生地黄等，组方有小青龙汤、麻杏石甘汤、柴朴汤、小柴胡汤合半夏厚朴汤、哮喘宁片等；可以抑制肥大细胞脱颗粒的单味中药有黄芩、麻黄、桂枝、辛夷、细辛、牛膝、洋金花和柴胡等，组方有麻杏石甘汤、辛芩冲剂、生脉注射液等；可以拮抗组胺等炎性介质的单味中药有莪术、苍术、细辛、生姜等，组方有小青龙汤和哮喘宁(抗敏合剂)。