(中国中医科学院广安门医院呼吸内科，北京100053)
关于
哮喘的发作，多认为肺、脾、肾三脏功能不足，津液失布，凝聚成痰，伏藏于肺，感邪引触，痰随气升，气因痰阻，相互抟结，壅塞气道，肺宣降失常，引动积痰而致；治疗也多从肺、脾、．肾三脏着手。但根据五脏相关理论，还有一脏不容忽视，那就是肝。《珍本医书集成．医经类>说：肝“然于其五脏为独使，……又为将军之官，则于一身上下，其气无所不乘，和则为诸脏之瞻养，衰与亢则为诸脏之残贼”。所以，“
肝病最杂而治法最广”，即《读医随笔》所谓．“医者善于调肝，乃善治百病”。笔者临证近30载，重视肝肺对哮喘发病的影响，常用逍遥散加味治疗，效果满意，现阐述如下。
1 对肝肺关系的认识
1．1 生理上肝肺密切相关，协调为用
肝升肺降，调节气机，肺属金，居上焦，为阳中之阴脏，其气肃降，肝属木，位居下焦，为阴中之阳脏，其气升发；诚如《类证治裁》所言：“凡上升之气，皆从肝出。”《素问．刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右，左主升而右主降。”肝之正常升发，肺之正常肃降，左升右降，关系到人身气机的升降运动．叶天士指出：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”
肝肺两脏不仅在气机调节方面关系密切，而且经络相连，足厥阴肝经分支从肝分出，穿过膈肌，向上注入肺中，交于手太阴肺经。
肝肺共主气血运动。肺主气，司呼吸，调节全身之气；肝藏血，主疏泄，调节全身血量。《重广补注黄帝内经素问》云：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”调节全身之气有赖于血的濡养，而血液周转全身又依赖于气的推动，正如《寿世保元》所说：“盖气者血之帅也，气行则血行。”总之，气血上下内外环绕不休，依赖肝肺二脏协调为用。肝与肺一升一降，共调节气机；一主血，一主气，共调节气血；又通过经络相连，可见其在生理上关系密切。
1．2 病理上肝肺相互影响
因肝在五行属木，主升、主动。肝气之升，从功能而言，以疏泄的形式表现，朱丹溪《格致余论》云：“司疏泄者，肝也。”肝主疏泄，具有调理气机、调畅情志、通利气血的作用。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，忧思、抑郁、恼怒等不良刺激均可使肝失条达，肝气郁结，气机不畅，从而影响肺气肃降，导致肺气升多降少，而发哮喘。
肝火犯肺，“气有余便是火”，肝气郁久化火，气火循经上逆于肺，木火刑金，“左升太过，右降无权”(《王氏医案释注》)，肺失肃降，以致气逆而哮喘阵作。
津液的正常布散，除依赖肺、脾、肾三脏综合作用外，还依赖于肝的疏泄。肝主疏泄，使气机调畅，三焦气治，气行则津行，促进津液输布环流。若肝气郁滞，也可导致津液输布障碍，聚而为痰，赵献可《医贯》云：“七情内伤，郁而生痰。”同时《类证治裁．郁证》亦云：“七情内起之郁，始则伤气，继降及血。”气郁致痰滞，气郁致血瘀，出现痰瘀胶结，肺气出纳受阻，气逆而哮喘。
2 典型病例
患者，女，47岁，因反复定期发作性喘憋3年，加重3个月，于2005年n月来本院就诊。患者有哮喘病史3年，每年发作l一2次，每次持续2个月左右。每遇冷空气、异味、
感冒或运动以后病情突然加重，喘促哮鸣，咽痒，咳嗽，咯白痰，胸闷脘胀，呼吸困难，善太息，便溏，舌黯红，苔薄黄微腻，脉弦。听诊双肺可闻哮鸣音，无湿性罗音。诊断为哮喘。证属肝气犯肺、脾虚痰盛、肺失肃降。治宜疏肝解郁、健脾祛痰、降气平喘。处方：柴胡12 g，薄荷(后下)12 g，当归10 g，白芍10 g，炒白术10 g，茯苓12 g，生姜3片，甘草6 g，紫苏子10 g，姜半夏10 g，厚朴6 g，前胡10 g，肉桂3 g。每曰1剂，水煎服。14剂后，诸证尽消，状如常人，两肺听诊哮鸣音消失，随访半年未再发作。
按：本方以柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达为君药。白芍酸苦微寒，养血敛阴、柔肝缓急；当归甘辛苦温，养血和血，且气香可理气，为血中之气药；归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药．木郁则土衰，肝病易于传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，非但实土以抑木，且使营血生化有源，共为佐药。加薄荷。疏散郁遏之气，透达肝经郁热；生姜降逆和中，且能辛散达郁，即“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之”之旨，可使肝郁得疏；紫苏子降气平喘、化痰止咳；姜半夏降逆祛痰；厚朴降气平喘、宽胸除满；前胡宣肺下气、祛痰止咳：肉桂，温补下元，纳肾气以平喘。诸药相合，治上顾下，标本兼顾，使气降痰消，则哮喘自平。
作者：
高淑英 2006-9-19