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糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的并发症之一，在糖尿病人群中的发生率为20％。40％，伴有终末期糖尿病肾病的5年生存率小于20％，由于工期和Ⅱ期DN需进行肾活检才能确诊，Ⅲ期DN是目前临床常规检查所能诊断的最早期糖尿病肾病阶段。当24h尿白蛋白排泄量(24hUAER)为20～200ug／L，揭示出现微量蛋白尿，此阶段被称为早期糖尿病肾病(IDN)，此时如能及时有效的治疗，可逆转肾脏损害，延缓病情进展，若错过早期治疗的机会，就会发展为中晚期DN。目前临床上对中晚期DN还没有确定的有效疗法，从发生临床蛋白尿到肾功能衰竭平均生存期不过7年，此过程是不可逆的。因此及时有效地防治早期糖尿病肾病已成为目前研究热点和重点之一。
1病因病机研究
夏城东等总结国内外学者有关DN现代医学病因病机的研究认为，DN病因及发病机理尚未完全阐明。一般认为，病因主要包括肾小球高滤过，生化代谢紊乱(多元醇途径、蛋白质非酶糖化及脂代谢异常等)，氧化应激，蛋白激酶c活化，细胞因子异常分泌(包括 IL-1，IL-6，TGF—β，TNF，POGF，IGF，ET，NO等)，血液流变学变化及遗传易感性等多因素相互影响，最终导致DN发生。
在中医病机方面，多数学者认为早期DN以阴虚为本，涉及肝肾，辨证为气阴两虚，脉络瘀阻。熊玮调查1DN患者中医证候分布特点，显示早期糖尿病肾病期出现率高的证型依次为气阴两虚证(53．8％)，肝肾阴虚证(46．2％)，并发现早期糖尿病肾病时，其中医兼证出现率依次为血瘀证、湿热证、湿浊证、外感证。还有学者观察248例糖尿病肾病患者的西医分期和中医辨证情况，早期糖尿病肾病有87例，中医辨证为气阴两虚证者62例，占71．26％；临床期糖尿病肾病有133例，中医辨证为阴阳两虚证者103例，占77．44％；终末期糖尿病有28例，中医辨证为阳衰湿浊瘀阻证者24例，占85．71％。提示在糖尿病肾病分期辨证中，早期，临床期和终末期Ⅲ期病人的中医辨证均有明显侧重，所以对糖尿病采用辨病与分型辨证相结合，应成为临床上治疗DN的诊断模式。现将近年来各医家采用中医药治疗IDN的方法作一综述。
2治疗进展
2．1 自拟方
赵丹阳等l-6J用麦地消渴汤(熟地黄10g、麦门冬15g、山茱萸10g、茯苓20g、赤芍药12g、女贞子15g、鸡血藤15g、黄芪25g、西洋参15g、五味子6g、山药15g)治疗早期糖尿病。肾病30例，随即分为2组，2组均予糖尿病教育，严格饮食控制，西药降糖药及洛汀新10mgPd口服，治疗组加服麦地消渴汤，3个月后观察血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿微量白蛋白的变化，结果治疗组总有效率86．7％，对照组总有效率73．3％，2组治疗后的尿白蛋白排泄率较治疗前均降低，且治疗组降低白蛋白排泄率的作用优于对照组(P<0．01)。于晓等选择IDN患者63例随机分为对照组30例、治疗组33例，2组同样给与糖尿病教育降糖及胰激肽原酶治疗，治疗组加用具有和解益肾、健脾化湿、活血祛瘀功效的谊肾饮(由柴胡，黄芩，丹参，黄芪，当归，党参，女贞子，何首乌，水蛭，地龙，桑螵蛸，白花蛇舌草，大黄等组成)，疗程均2个月。结果：治疗组在TC，TG，UMA, HomalR，AGEs等方面均明显优于对照组(P<0．05，P<0．01)。提示：谊肾饮联合胰激肽酶原能有效地降低尿UMA及血清TC、TG水平，改善胰岛素抵抗和拮抗 AGEs，对早期糖尿病肾病有治疗作用。童蓓丽等将 IDN随机分为2组，治疗组在采用西药有效控制血糖的基础上加用具有益气养阴，活血化瘀功效的中药益肾汤(基本方：黄芪，生地黄，淮山药，山茱萸，女贞子，金樱子，云茯苓，泽泻，牡丹皮，川芎，制大黄，益母草，泽兰)，疗程8周。结果：治疗组血糖、血液流变学、尿蛋白排泄率、尿内皮素、血、尿转化生长因子较治疗前均有明显降低，与对照组比较有显著差异(P<0．05)。陈少禹等选择60例IDN患者随机分为对照组20例，治疗组40例，两组患者给予糖尿病教育，饮食控制及适量运动，并在此基础上根据血糖水平酌情应用胰岛素及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，治疗组在此治疗基础上给予中药降糖益肾汤，方药为制大黄，炒牛蒡子(碾粉冲服)，生黄芪，淮山药，丹参，鬼箭羽，夏枯草，生地黄，川芎，水蛭(碾粉冲服)。结果两组患者治疗后TC、TG、LDL、Scr、BUN、J3—2MG、FGB指标均有所降低，HDL有所升高，但治疗组治疗后上述指标变化更为显著，与治疗前比较有显著性差异(P<0．05，JP<0．01)；治疗组治疗后TC、TG、LDL、HDL、BUN、FGB指标变化与对照组治疗后比较有显著性差异(P<0．05， P<0．01)。结论：中医药治疗早期DN可获得较好的疗效，降糖益肾汤在改善血脂、血糖代谢、肾功能及尿β-2微球蛋白方面具有重要作用。
2．2经方
魏连波等将82例IDN患者随机分为治疗组42例和对照组40例，治疗组在降糖，降压，改善血循环等基础治疗上加服加味六味地黄汤。结果：治疗组极显著地减少患者的UAE，并明显优于对照组(P<0．01)。陈艳等采用加味参芪地黄汤加减治疗IDN42例，结果治疗后，患者症状、体征、尿蛋白定性和定量与治疗前相比差异有显著性(P<O．05)，总有效率88．1％。王利民将82例IDN患者随机分为治疗组42例和对照组各40例，2组患者均予糖尿病常规治疗，包括糖尿病饮食、优质低蛋白饮食、适当运动及降糖治疗，治疗组在此基础上加用加味知柏地黄汤，处方：知母15g,黄柏10g，生地黄15g，生山药20g，山茱萸20g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，丹参20g，五倍子5g，大黄5g，每天1剂，水煎分2次温服，疗程3个月。结果：治疗组总有效率88．1％，对照组为60％，其治疗组血脂，血糖，尿蛋白含量均明显减轻，优于对照组(P<0．05， P<0．01)。提示：中药知柏地黄汤加减对IDN的治疗有较好的疗效。另有学者研究白虎汤，四君子汤，白虎人参汤等均对IDN有满意效果。
2．3中成药
贺五牛治疗IDN患者66例，2组患者均予糖尿病常规治疗，包括饮食控制，体育锻炼，降糖，降脂，降压治疗；治疗组在此基础上加服肾康胶囊，处方：黄芪，山药，土茯苓，益母草，槐花，白茅根，藿香，枸杞子，当归，女贞子，金樱子，山萸肉，芡实，旱莲草，冬虫夏草，玉米须，丹参，车前草。上药按中国药典标准制成胶囊，每次4粒，每天3次，饭后服用，2组疗程均为3个月。结果：治疗组在改善患者24h尿蛋白含量，血脂，。肾功能等指标和降低血糖等方面均优于对照组。治疗组总有效率为87．87％，对照组总有效率为62．5％(P<0．05)。敖绍勇用加味金匮肾气丸合卡托普利治疗早期糖尿病肾病66例，将患者分成3组，I组(对照组)20例，Ⅱ组(卡托普利组)23例，Ⅲ组(加味金匮肾气丸合卡托普利组)23例，2个月后检查平均动脉压及24hUAEI，前列腺素，血栓素等实验室指标。结果：工组治疗后与治疗前比无显著性差异(P>0．05)，Ⅱ组和Ⅲ组治疗后比治疗前有非常显著性差异(P<0．01)， MAPⅢ组治疗后比Ⅱ组治疗后无明显差异(P>0．05)。观察指标除MAP外Ⅲ组治疗后比Ⅱ组治疗后有显著性差异(P<0．05)。结论：在常规治疗基础上，加用加味金匮肾气丸治疗早期糖尿病肾病临床疗效较好。
2．4单味中药的研究
刘红等用黄芪注射液治疗IDN35例，显示该药治疗后A一微球蛋白和尿白蛋白的排泄率均显著下降，有改善糖尿病肾小球、肾小管功能的作用。王慧芳等将IDN患者随机分为大黄组和对照组，用同位素方法分别测定用药前后肾小球滤过率(GFR)和肾血浆流量(RPF)以及ALB／Cr、RBP／CR、24h尿蛋白定量等。结果：大黄组治疗后GFR下降，尿ALB／Cr、24h尿蛋白定量均减少，与治疗前及对照组治疗后比较均有显著性差异(P<0．05)。实验研究表明，黄芪可改善 IDN患者血小板功能和血浆内皮素水平，抑制氧化糖基化，抑制肾脏一氧化氮合成；水蛭可显著降低DN大鼠的血糖，血肌酐，尿素氮，减少尿蛋白。此外，还有报道丹参、雷公藤、冬虫夏草、葛根、牛蒡子等具有改善 IDN临床症状，减少尿蛋白漏出的作用，对IDN有较好治疗作用。
2．5灌肠方
翟文杰在常规治疗糖尿病，静脉滴注银杏达莫注射液的基础上，治疗组同时给予自拟护肾灌肠方(生大黄，黄芪，蒲公英)，每天1次高位保留灌肠，连续2周，结果：两组24h尿蛋白含量及肾功能较治疗前均有明显降低，治疗组与对照组比较有显著差异(P<0．05)。崔建华等在常规糖尿病教育、优质低蛋白饮食，降糖，降压治疗基础上治疗组加用灌肠治疗。基础方：大黄，黄芪，丹参，槐花，煅牡蛎，蒲公英，甘草，每天1～2次。对照组口服包醛氧化淀粉，2组疗程均20d。结果：治疗组24h尿蛋白、血肌酐、尿素氮显著降低(P<0．01)。治疗组总有效率83．3％，明显高于对照组的53．3％(P<0．01)。提示：中药灌肠结合西药治疗早期DN疗效显著，可以降低24h尿蛋白、肌酐、尿素氮。
2．6针药并用
吉学群等将120例IDN患者随机分为针刺组和对照组各60例，两组均进行常规糖尿病治疗和低蛋白饮食(总体治疗)，针刺组在总体治疗基础上进行针刺治疗，取穴：中脘，曲池，合谷，足三里，阴陵泉，三阴交，丰隆，血海，地机，太冲，白环俞，肾俞，膏肓俞。每天针2次，留针30min，6d为l疗程，休息1d后继续第2疗程，共治疗5个疗程。结果：针刺组和对照组均可明显降低24h尿微量白蛋白定量，保护肾功能，但针刺组明显优于对照组(P<O．01)。提示：在药物及低蛋白膳食治疗的基础上加用针刺治疗可明显提高IDN临床疗效。
褚芹等选取54例早中期DN患者，随机分为针刺组30例，对照组24例，对照组采用西药常规治疗，口服糖适平或胰岛素皮下注射控制血糖，针刺组在此基础上，针刺肝俞，胃脘，下俞，脾俞，肾俞，关元等穴，2组疗程均为30d。结果：针刺组总有效率为93．3％，对照组为66．7％，针刺组血β微球蛋白，尿β微球蛋白均明显下降，与对照组比较差异存在显著性意义(均P<0．05)；而且针刺组胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)明显下降，高密度脂蛋白(HDL)显著上升，与对照组比较差异亦有显著性意义(均P<0．05)。结论：针刺加药物能较快地改善早中期DN患者脂代谢紊乱，具有保护肾功能的作用。
综上所述，中医药治疗IDN不仅减轻了西药的副作用，而且可改善临床症状，降低尿蛋白，改善肾功能，并起到辅助降糖降脂的作用。但目前研究中尚存在很多问题，主要是研究缺乏统一的诊断和疗效判定标准，高水平研究报道较少。因此，运用现代科技手段，深入研讨中药有效成分及其作用机理，开发出切实有效的新药，才能使中医药防治糖尿病肾病的研究达到更高的水平。