砭石治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床研究

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病，通常呈进行性进展，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关，是全球范围内主要的慢性疾病和死亡原因，居当前死亡原因的第4位，据WHO预测，到2020年，COPD将居世界经济负担的第5位。COPD急性加重期是指患者呼吸困难、咳嗽和(或)痰出现超过日常基础状态的变化、需对治疗进行调整的一个阶段，这一阶段患者症状较重、病情复杂，单纯一方一药很难满足临床治疗要求。因此，我们采用中药汤剂、砭石热熨的中医综合治疗方案，并结合常规西药治疗，取得满意的疗效，现报道如下。

1对象与方法

1.1病例资料

    2007年1月-2007年10月广东省中医院呼吸专科病房的COPD患者。按符合纳入标准的病例进入临床研究的先后顺序对应信封上的顺序号，拆开信封，按综合组、中药组与对照组比例为1：1：1进行随机分组，并按随机卡的用药方案进行。

1.2诊断标准

西医诊断标准参照美国国立卫生院和美国心、肺、血液研究所2004年发布的慢性阻塞性肺病全球倡仪(Global Strategy for the Diagnosis，Management，and Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，GOLD)。①存在不完全可逆的气流受限：使用支气管扩张剂后FEV1/FVC%<70%，FEV1<80%预计值(必须具备)：②咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状(可有)；③COPD危险因素接触史(可有)。急性加重期分期标准：气促加重为主要表现，常伴有喘息和胸部紧迫感，咳嗽和痰量增加，痰的颜色和粘度改变，可伴有发热。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》中慢性支气管炎中痰湿壅肺的诊断与辨证。

1.3纳入与排除标准

    纳入标准：年龄40～85岁；符合上述诊断标准者；通过口头或书面知情同意的患者。排除标准：合并心、肝、肾功能和造血系统原发疾病者；需要机械通气辅助通气者；不愿接受研究措施或其它原因不能合作者。

1.4治疗方法

    对照组：常规氧疗、抗感染、解痉、平喘、化痰。持续低流量吸氧。抗感染根据痰培养及药敏结果选择抗生素。药敏前根据经验选择β-内酰氨酶类药物或氟哇诺酮类药物。解痉平喘：氨茶碱O.25 g+5%葡萄糖注射液250ml静滴，每日2次。化痰：氨溴索30 mg，每日3次。综合组：①砭石热熨背部(使用两块长20cm、宽10cm的砭石，加热至40℃左右，热熨背部(第二胸椎开始)20 min，每日2次)。②中药汤剂口服(二陈汤+三子养亲汤加减)：陈皮5g，法半夏10g，茯苓15g，甘草5g，白芥子10g，莱菔子10g，苏子10g，桔梗10g，水煎服，每日1剂。③西医常规治疗(同对照组)。中药组：①中药汤剂口服(同综合组)。②西医常规治疗(同对照组)。

  3组疗程均为10 d。

1.5观察指标与方法

  ①临床症状及体征改善情况。②血气分析：采用Profile-5型血气分析自动仪(美国NOVA)测定治疗前后的动脉血pH值、血二氧化碳分压(PaCO₂)、血氧分压(Pa0₂)。③肺功能：采用 MS-IOS型专业肺功能仪(德国JAEGER)测定治疗前后肺功能主要参数1秒内用力呼气量(FEV₁)、用力肺活量(FVC)、FEV₁/FVC的变化。观察时点为治疗前、治疗结束时2个时点。

1.6疗效标准

    参照《中药新药临床研究指导原则》。制定的疗效判定标准。痊愈：咳、痰、喘症状完全消失，肺部哮鸣音消失，生活完全能自理；显效：咳、痰、喘症状明显好转(+++→+)，肺部哮鸣音明显好转，生活自理能力改善2/3以上；有效：咳、痰、喘症状明显好转(+++→+或++→+)，肺部哮鸣音减轻，生活自理能力改善1/3以上；无效：咳、痰、喘症状及哮鸣音无变化或加重，生活自理能力改善1/3以下。

1.7统计学方法

计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验进行统计学分析。P<O.05为差异有显著性意义。

2结果

2.1一般情况

    将145例患者随机分为3组。综合组49例，男性40例，女性9例；年龄55～82岁，平均67.5岁；病程最短5年，最长30年，平均20.3年。中药组48例，男性43例，女性5例；年龄54～83岁，平均66.3岁；病程最短7年，最长25年，平均19.8年。对照组48例，男性41例，女性7例：年龄53～79岁，平均65.8岁；病程最短6年，最长28年，平均19.3年。3组患者性别、年龄、病程经统计学处理，差异均无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。2.2 3组临床疗效比较(见表1)

表1 3组患者临床疗效比较[例(%)]

  组别    n     显效         有效       无效      总有效率(%)

综合组    49  33(67.35)△   11(22.45)   5(10.20)     89.80*

中药组    48  20(41.67)    21(43.75)   7(14.58)      85.42*

对照组    48  18(37.50)    17(35.42)   13(27.08)    72.92

注：与对照组比较，*P<O.05；与中药组比较，△P<O.05(下同)

       2.3  3组治疗前后肺通气功能检查结果(见表2)

       2.4  3组治疗前后血气分析检查结果(见表3)

表2  3组患者治疗前后肺通气功能检查结果比较(x±s)

   续表2    

表3   3组患者治疗前后血气分析检查结果比较(x±s)

 注：与本组治疗前比较，▲P<O.05；与对照组治疗后比较，#P<O.05

    3.讨论  

    远在《黄帝内经》中就记载我国并存着砭、针、灸、药4种独立的医术。但由于制作砭具材料的匮乏，东汉以后砭术从史籍中消失。1933年砭道人发表《砭经》，开现代人发掘砭术之先河。20世纪90年代，耿乃光教授应用岩石物理学技术研究砭石，认定杨浚滋先生在泗水流域山东段地表采集的泗滨浮石为砭具佳石，用它制作了多种新砭具并提出了适合现代人的新砭石疗法。新砭石疗法具有逐寒祛湿、活血益气、疏通经络、扶正祛邪、平衡阴阳等作用。

    COPD病机涉及多个脏腑，其急性加重期病机更加复杂，一般认为肺脾肾三脏亏虚、气虚气滞是主要病机特点，瘀毒痰胶滞不解是其重要病理特征。COPD发病机制复杂，涉及炎症反应、蛋白酶/抗蛋白酶失衡、氧化应激等多个环节，并表现为全身反应，影响多脏器，故其治疗一直是医学界一个棘手和值得探讨的问题。近年来，采用中西医结合方法治疗COPD越来越受医学界的重视。中医药在“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等疾病辨证论治方面积累了丰富的经验。COPD的发病实为“阴阳失衡”的体现，是本虚标实的表现，西医的解痉、平喘、抗感染等对症治疗是针对“标”，而如何从根本上解决“本”的问题，目前医学上尚无统一的认识。我们认为，中医“调理阴阳”的治病方式，可帮助作为有机统一整体的人体重新建立平衡，辨证施治是中医的一大特色。本研究中，我们根据 COPD的病机特点，以二陈汤合三子养亲汤作为内服中药，并创新性地引入砭石热熨疗法，内服重在祛邪，外用重在扶正祛寒湿，内外合用可平阴阳。人体背部属阳，督脉行于背部，为“阳脉之海”，且肺俞、脾俞位于胸背部，选择胸背部作为砭石外熨的作用点，有补阳气、祛寒气之功。

    本研究在辨证口服中药汤剂的同时加用砭石热熨背部，同时配合西医常规治疗，取得满意的效果。综合组及中药组的临床总有效率、治疗后的Pa0₂及PaC0₂、肺功能(FEV₁、FEV₁／FVC)治疗前后差值与对照组相比较皆有显著差异；而综合组与中药组比较，临床显效率有显著差异，其它的结局指标虽无显著差

异，但综合组皆优于中药组。说明纳入砭石疗法的中西医结合综合治疗慢性阻塞性肺病急性加重期临床疗效令人满意。