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肾结石多数位于肾盂肾盏内。X片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。在肾盂肾盏内的小结石可随体位而移动，较大结石其形态与所在腔道形态一致，可表现为典型的鹿角形或珊瑚形。有时结石可充满整个肾盂肾盏而类似肾盂造影的表现。西医治疗肾结石多采用体外震波碎石或气压弹道碎石术。优点是碎石效果好、时间短。但气压弹道碎石不能清除粉碎的结石，需患者自行排石或取石钳取石。震波碎石对结石部位周围组织损伤较大，术后几日常有血尿，且增加手术并发症，造成患者心理负担。因此，对鹿角形肾结石、严重肾积水、肾功能损害、肾内感染的结石，仍选用开放式手术作为补充术式。笔者近年来根据结石“肾虚膀胱湿热”的病机川，采用六味地黄丸合金匮肾气丸治疗较小肾结石100例，并与中成药排石冲剂100例进行对照观察，疗效满意，现总结如下。
l资料与方法
1．1一般资料
全部病例均为2004年1月至2007年12月我科门诊肾结石(直径<1．Ocm)患者。临床随机分为两组各100例。治疗组分肾阴虚组(治疗A组)、肾阳虚组(治疗B组)各50例，其中男性4l例、女性59例；年龄35～68岁；病程3～8年：结石直径0．3～1．Ocm。对照组中男性43例、女性57例；年龄32～61岁；病程2～7年；结石直径0．2～1．Ocm。全部患者均有腰部持续性或阵发性疼痛，尿常规检查均有血尿。也有表现为肾绞痛，伴见出汗、呕吐，患侧有脊肋角的叩击痛， B超检查均确诊为肾结石。两组患者在性别、年龄、病程等方面，经统计学处理无显著性差异(P>0．05)，具有可比性。1．2治疗方法1．2．1治疗A组：。肾阴虚临床表现：肾结石，腰痛、小便不利、口干，舌体瘦小或舌红少苔或苔薄黄腻，脉弦细或数，证属肾阴不足、湿热下注，治以滋阴补肾、利尿排石通淋。方用六味地黄丸加减：金钱草50～80 g，茯苓、山药各30 g，白芍、海金沙、滑石、泽泻、生地各20g，牛膝、石苇各15 g，车前子、乌药、枣皮、丹皮各10 g，鸡内金、甘草各5 g。疼痛明显者加延胡索15 g、琥珀3 g，白芍加至30 g；血尿者加白茅根30 g、仙鹤草10 g。水煎服，1剂，d，7d为1个疗程。大量饮水配合足跟跳跃运动，服药期间若出现疼痛加重，加用654-2等解痉剂，结石多在此阶段排除。治疗2个疗程后，有效可继续服用2周，无效则停药。1．2．2治疗B组：肾阳虚临床表现：肾结石，腰痛、小便不利、口淡不渴，或有畏寒，舌体胖大或舌苔白腻、脉沉细：证属肾气亏虚、湿热下注，治以补肾温阳、利尿排石。方用金匮肾气丸加减：金钱草50～80 g，茯苓、山药各30 g，白芍、滑石、熟地、泽泻、海金沙各20g，牛膝、石苇各15 g，桂枝、车前子、乌药、附子、枣皮、丹皮各10 g，鸡内金、甘草各5 g，疼痛明显者加延胡索15 g、琥珀3 g，白芍加至30g；血尿者加白茅根30 g、仙鹤草10 g。1剂，d，7d为1个疗程，治疗2个疗程后，有效可继续服用2周，无效则停药。1．2．3对照组：服用中成药排石冲剂(上海静安中药制药厂，批号为20031109、20050312、20070408)，2袋，次，3次，d。
l．3疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则》，结合临床制定疗效标准。痊愈：结石排出，症状消失，经B超或x线检查无结石，积水消失；有效：结石部分排出，症状改善，经B超或x线检查结石缩小1／2以上或位置下移2 cm以上；无效：症状无改善，结石未排出，经B超或X线检查结石同前，肾积水无改善。
1．4统计学方法
采用SPSS 13．0统计分析软件进行统计学处理，计量资料采用均数士标准差(x±s)表示，组间比较采用f检验。
2结果
治疗后，治疗A组50例中痊愈30例(60％)、有效13例(26％)、无效7例(14％)总有效率为86％；疗B组50例中治痊愈31例(62％)、有效13例(26％)、无效6例(12％)，总有效率为88％；对照组100例中痊愈7例(7％)、有效28例(28％)、无效65例(65％)，总有效率为35％。两组治愈率及总有效率比较有显著性差异(P<O．01)。
3讨论
泌尿系结石为泌尿外科常见疾病，患病率约为1％。据有关资料统计，尿路结石治疗后的复发率为10％～20％，尿路结石的防治已成为泌尿外科临床研究的重点。国内研究认为，泌尿系统结石的发生除了与代谢紊乱、环境等因素有关外，亦与生活水平提高、膳食结构改变、高蛋白食物摄入增加，饮茶、偏爱甜食及嗜饮酒等有关。中医认为肾结石属“石淋”、“血淋”、“腰痛”等范畴，临床表现为疼痛、血尿、排尿异常，中医历代医家多常规用清热通淋排石之法。而临床研究中发现单用通淋清热排石的方法疗效欠佳，认为石淋的发生根本在于肾气不足，隋·巢元方《诸病原候论·淋病诸候》“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋漓不宣，故为之淋”，“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客沙石，肾虚为热所乘，热则成淋，其病之状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石从小便道出，甚者塞痛令闷绝”。可见“肾虚而膀胱热，是其根本病机，根据中医理论“正气存内邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，临床凡肾脏有结石者，必有肾虚，肾虚为本，治疗以补肾为基本方，膀胱湿热为标，则辅以三金(金钱草、鸡内金、海金沙)，车前子、石苇、滑石等利尿通淋排石之品，标本兼治。近来也有报道采用补肾法治疗肾结石者，10413．1，大多单补肾阴或者单用温阳，或仅加用一些具有补肾作用的药物如杜仲、牛膝、续断等，笔者认为肾虚有阴阳之别，虽然临床以肾阴虚居多，但单用滋阴或者补阳未免失于偏颇，疗效欠佳。根据临床表现，将肾结石分为阴虚和阳虚，以六味地黄丸为主方治疗肾阴虚组，滋阴补肾，补而不滞；。肾阳虚于六味加桂枝、附子，则为金匮肾气丸，温补肾阳，温而不躁，滋而不腻，附子除有温肾助阳之功外也是强肾通淋的主药；本方以桂附温。肾益气之品，生发肾气，扶正培本，以旺盛或激发人体肾在病因作用下所出现的衰退或衰竭状态，使之恢复其正常作用，发挥肾脏本身的分泌功能，促进尿液的排泄，推动结石的排出。以上两个基础方再合三金(金钱草、海金沙清热利水通淋，鸡内金消食化结石，三者为治结石的必用药)，车前子、石苇、滑石等利尿排石通淋；乌药入肾及膀胱经，行气止痛，《金匮翼》有“开郁行气，破血滋阴”的治则；与白芍、甘草合用酸甘化阴，共同起到解痉止痛、松弛平滑肌的功效；琥珀利尿通淋、散瘀止血，为治疗小便淋漓涩痛的要药；血尿用白茅根、仙鹤草凉血止血。诸药合用，共奏补肾、利尿、排石之功效。用补肾调阴阳之法治疗较小肾结石，正是遵循审因论治、治病求本的原则，清利而不伤肾、益肾而不助邪，结石去，肾气复，湿浊无以结聚，则结石无以再生。