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我院2000年1月--2008年12月共施行小切口胆囊切除术(MC)328例，住院时间明显缩短，术后患者痛苦减轻，符合微创要求，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料本组男131例，女197例。年龄l4～79岁，平均51．5岁。病程4天至21年，均以右上腹部或剑突下痛为首发症状就诊，其中187例伴有右肩或右背部放射痛，83例伴有厌油腻、恶心呕吐等症状，入院时体温在38℃以上者l09例，脉搏l00次／min以上者67例，伴有黄疸者13例，l例出现休克，结合临床症状、体征及术前行B超或(和)CT检查明确诊断。其中慢性结石性胆囊炎193例(58．84％)，胆囊息肉78例(23．78％)，慢性结石性胆囊炎合并胆囊息肉17例(5．18％)，急性结石性胆囊炎22例(6．71％)。术前合并高血压病51例，糖尿病14例，肺心病4例，肝硬化9例；48例均有胆囊结石，8例合并胆总管结石并胆总管扩张；48例均诊断结石性慢性胆囊炎，8例合并胆总管结石，1例合并化脓性胆管炎。
1．2手术方法
采用硬膜外麻醉234例，全麻94例。右腰背部垫高，取头高脚底稍左倾斜卧位。本组切1：1选择以肋缘下与腹直肌外缘之交汇点为中心(胆囊底部)，行肋缘下斜切口，长5～8cm(视患者体型而定)。切至腹外斜肌腱膜时，位于腹直肌外缘纵向切开腹直肌前鞘，将腹直肌肌束向内侧牵拉，充分显露术野，切开腹膜后用窄舌型拉钩向内牵拉，腹壁钩将肋缘向上牵拉，再用大弯钩将腹膜向下牵拉以利于操作，用盐水纱布隔开肠管及网膜，用高频电刀顺逆结合剥离胆囊。游离出胆囊管及胆囊动脉清楚后分别予以结扎、切断。小出血点电凝止血，较大出血点用银夹止血。不缝合胆囊床，右上腹行局部冲洗后关腹，根据情况决定是否放置引流管。胆囊肿大影响术野者，给予穿刺或切开抽液减压，再行显露。情况复杂或出现意外者，延长切口改为传统切口进行操作，术后予常规抗感染治疗。
2结果
本组手术过程均顺利，无术中死亡病例，其中1例因病史较长，腹腔内粘连严重需延长切口。手术时间45～120min，中位时间61．2min。肠功能恢复时间24～36h。术后1d下床活动并进食流质饮食，2d后流质饮食。术中出血量10～100mL。其中1例术中发生胆道损伤，给予修补并“T”型管引流，2周后顺利拔管，未发生胆漏、术中大出血等手术并发症。均无术后感染，切口均I期愈合，3～6d出院，平均住院6～9d。随访10个月～3年，无胆管狭窄、肠粘连等并发症出现，所有患者均恢复正常生活、工作，健康状况良好，切口瘢痕小，无切口疼痛，自觉满意。
3讨论
小切口胆囊切除手术(MC)具有切口小，部分病人不切断腹直肌，对腹腔脏器干扰少、出血少费用少、等优点。因此，对病人创伤轻，术后因切口剧烈疼痛应用止痛药物者少，本组高龄或合并有糖尿病、冠心病、高血压等高危因素的病例都安全接受手术；而且术后恢复快，24h胃肠功能恢复率达87．6％，全部病人术后第2天能下床活动，平均住院天数7，大大节省医疗费用；切口皮肤可用可吸收线缝合，免于拆线，遗留疤痕细小，不会给患者造成心理负担。小切口也有其不足之处，术野暴露不充分，需要良好的麻醉效果，术中探查受到一定的限制，对手术医生基本功及深部操作技术要求较严，否则会引起一系列并发症。其中最严重并发症为胆道损伤，传统开腹胆囊切除术胆管损伤率达0．5％，本组328例中1例胆道损伤，损伤率0．3％。导致胆管损伤的原因主要有：①病例选择不当，急性期胆囊壁及胆囊三角区水肿，解剖结构不清，胆囊组织较脆。术中容易渗血，由于受到切口限制，术中势必反复牵拉胆囊，用力过大就可将肝胆总管牵拉损伤、误扎。这与切口小显露不满意有直接关系。遇此情况，术者如盲目追求小切口，术中遇急性出血时，因经验不足盲目钳夹也会造成胆管损伤；②麻醉效果不满意，若麻醉效果不佳时，病人烦躁、鼓气，牵拉胆囊出现反射性呕吐，使腹压增加，加之小切口术野显露不充分，勉强手术而引起损伤。因此为确保手术成功，避免胆道损伤，我们的体会是：①严格掌握手术适应证、合理选择病例，选择胆囊息肉，胆囊结石并慢性胆囊炎病例，对于急性患者尽量避免急症手术，肝内胆管结石、上腹部有手术史、重度肝硬化及胆道恶性肿瘤的患者，过度肥胖、胆囊转位或位置太高、胆囊炎症于周围粘连严重的患者也不适宜小切口手术、。另外，有黄疸或黄疸史者术前需做ERCP检查、；②创造良好的手术条件。MC由于受到切口的限制，术中良好的肌肉松弛、充分的照明是手术的前提条件。为避免病人术中烦躁和牵拉胆囊引起呕吐，麻醉以全身麻醉气管插管为佳；③应该由有一定肝胆外科经验并能独立处理复杂胆道疾病的医师进行手术，术中应充分识别胆囊管、肝总管、胆总管三者的关系，不要过度牵拉胆囊，切忌盲目钳夹和粗暴分离。遇到难以控制的出血，可先压迫止血，看清楚后再行钳夹。必要时应立即延长切口，左手食指自温氏孔插入控制出血。
总之，小切口胆囊切除手术(MC)具有切口小、出血少、费用少、不需要特殊设备及器械等优点，尤其适于无条件开展腹腔镜的基层医院。但应严格掌握手术适应证，术中必须遵循患者安全第一的原则。在条件不具备时切不可盲目追求小切口。手术中要显露良好的视野，如遇病理因素干扰，应立即扩大切口，以确保安全切除胆囊。