点击显示 收起
笔者幼承家学，又蒙全国名老中医陈潮祖先生悉心教诲，临证稍有浅得。近年来临证常从三焦论治，通过通利三焦以治脏腑病变，用于临床各科，取得较满意疗效。故不避鄙陋，且将愚见阐述如下。
1理论溯源
《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》云：“三焦者，人之三元之气也，号日中清之腑，总领五脏、六腑、营卫、经络。内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外、左右、上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”说明少阳三焦为津气运行之通道，其功能为运行水液和运行元气。脏腑形骸能够获得阳气温煦及阴津濡润，均须凭藉三焦为其通道。《素问·灵兰秘典论》言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”指出三焦有疏通水道、运行水液的作用，是人体水液升降出入及浊液排出的通道。水液在人体内的布散和向体外的排泄与肝、脾、肾等脏腑功能协调息息相关，然必须以三焦为通道才能实现。
三焦水道通利，则水液运行通畅；否则，肺、脾、肾等输布水液的功能难以实现，水液运行受阻，浊液不能外排，而致水湿内停，变生诸证。正如《灵枢·邪气脏腑病形》中所说：“三焦病者……不得小便，窘急，溢则水，留则为胀。”可见，三焦病变，绝大多数为水饮泛滥，形成肿胀，少数为“气郁、血瘀(血分)”。但气郁则水不行，“血不利则为水”，仍与“水分”密切相关：其发病虽有上、中、下的侧重不同，但每每互相牵涉，甚则弥漫三焦。
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可知，水液正常运行，有赖脾气输布、肺气宣降、肾阳气化，而肾阳化气尤为重要；若肾阳亏损，气化不及，则水湿内停。三焦之所以能“总司人体气化”，是由于三焦能通行元气。而元气根于肾，经三焦而分布全身，内而脏腑，外达腠理肌肤。如果阳气运行受阻，肾中之气不能正常运行其气化温煦的功能，则气化不利，水湿停聚而三焦壅滞，变生百病。由此可知，三焦不利，虽与肺失宣降、肝失疏泄、脾失运化等密切相关，然其根本在于肾阳虚损，气化不及。
气化不及，水液失调，可见小便反多与小便不利两类相反征象。肾阳虚衰，不能蒸腾水津为气上升而直趋下走，则小便增多；津不上承则饮水无度，饮多尿多之消渴见矣。气化不及，水湿停滞于肾脏则腰痛、少腹不仁、小便不利或不通，或阴囊潮湿，或蓄水为疝，或带下清稀，或经淡如水，或遗精滑泄，或体渐肥胖。陈潮祖先生认为，阳不化气，水湿内停，每循少阳三焦水道而无所不及，犯于某部，某部即呈病态…。所以，此证虽然病本在肾，征象却可见于五大系统的任何部分。据此，从表里而论，犯于体表，则见肢体重着、疼痛、不仁、不用、浮肿：犯于脏腑，征象见于五脏，更为复杂，主要有：木为水涝，肝肾同病；水气凌心，心肾同病；土为水侮，脾肾同病；水泛高原，肺肾同病；上干清阳，壅闭七窍；气化不及，湿滞经脉。现分述如下。
1．1土为水侮，脾肾同病
阳虚不能化气。脾虚不能制水，内侵脾胃，导致运化失司，升降失调而或吐或泻，或吐泻交作：或阳不化气，水津不布，虽有水湿停滞而肠道却失濡泽，反见便秘。
1．2木为水涝，肝肾同病
肝主筋膜，肾主水液。阳虚气化不及，水湿停于腠理，筋膜受其影响，停滞胸胁，即呈胀满、疼痛；水液变化痰饮料、上干清阳之位，刺激筋膜而眩晕之证见矣。
1．3水气凌心，心肾同病
心阳根于肾阳，心阴源于肾阴，两脏协调，则心脉运行无阻。阳虚气化失司，水湿从少阳三焦上凌于心。心阳受阻，遂致心悸、怔忡等；气化失司，水湿从三焦蒙蔽神明，遂神志不清，成为癫痫。
1．4水泛高原，肺肾同病
《灵枢·本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏，三焦者，中渎之府也，水道出焉。”三焦联系肺肾，是水液升降之路，若气化不及，水从三焦上泛于肺，肺失宣降，遂生喘咳之症。
1．5上干清阳，壅闭七窍
浊阴上逆，上千清阳，则头部昏胀；壅塞肺窍，则鼻塞、流清涕：阳气虚损，表卫不固，卫气不能宣发于外，逆从鼻窦而出，遂连声喷嚏；水湿壅滞目窍、耳窍、牙龈，则视物昏花、耳鸣、耳聋、牙龈肿痛诸症见矣。
1．6气化不及，湿滞经脉
少阴经脉循喉咙，夹舌本。若气化不及，湿阻经脉，肺气不利，可见失音、声嘶、咽中如有物阻等症。
总之，阳不化气，水湿内停，病及表里上下、五脏六腑、四肢九窍，变生诸症，涉及内外妇儿等临床各科。
2治法与方剂阐释
气化不行，水湿停滞，治此唯宜温阳化气，气化行而津四布，犹如旭日凌空，阴云自散。温阳化气、利水行湿，可令水湿遁去，则三焦水道畅通无阻，诸证顿消。故三焦宜通，而通利之要在于温阳化气、利水行湿。伤寒名家陈亦人先生言“五苓散能助脾之转输，通利三焦，化气行湿。因此，凡是水湿留滞不化，或由此而派生的许多病证，不论表里上下，用之皆有一定效果。”可见，五苓散能温阳化气、通利三焦。五苓散出自张仲景《伤寒论》，方中桂枝助阳化气，振奋衰惫之阳；白术、茯苓健脾运湿，令脾运正常；泽泻、猪苓淡渗利水，引水液下行。诸药合力，可通调三焦水道，令气化复常。
又三焦是滓气共同运行之通道，水液运行不利，自要影响卫气运行不利。正如《圣济总录·三焦门》指出：“论日三焦有水气者，气滞不通，决滨之官内壅也……治宜导气而行之，气通则水自决矣。”故宜配合理气活血之昧，亦可合四逆散、柴胡疏肝散、平胃散、小柴胡汤等加减。若夹热者，加栀子、牡丹皮等清热凉血之品；寒甚者，加附子、吴茱萸等温阳散寒之药，与真武汤合温阳利水之力尤强；气血虚者，加黄芪、人参、当归等益气补血之味。
总之，通利三焦法从温阳化气立法，辅以理气活血之法，随证加减变化，从而带动水湿之消散，则气、血、津、精、液得以畅通无阻，俾三焦气化得以畅利，气行则血行，水湿毒邪得以顺利排出，以收邪去正复之效。
3典型病例
3．1耳鸣患者，女，20岁，学生，2008年1月24日初诊。患者自感耳内嗡嗡声响，持续不止，心烦意乱，遇劳加重4年，严重影响学习和生活。曾服六味地黄丸6瓶左右稍有效，停药反而加重。刻诊：患者脸色萎黄，口干，眼睑浮肿，眼睛经常流泪，饭后易饥，大便每日2次、便溏，小便黄，舌淡红、边有齿痕，苔薄黄，脉弦无力。辨为中气不足、清阳不升。治宜补气升阳、开窍化湿。方用补中益气汤加味：黄芪30g，党参20g，白术10g，升麻6g，柴胡8g，炙甘草5g，当归10g，丹参12g，陈皮6g，枸杞子l2g，石菖蒲10g。水煎服，每日1剂。二诊：服上药15剂后，患者脸色萎黄、眼睑浮肿好转：耳鸣服药初期稍有效。续服不见明显改善；舌淡、边有齿痕，脉弦。此为肾阳气化不及，水湿阻滞清窍，治宜化气利水、活血化瘀，兼以和解枢机。遂改用五苓散合小柴胡汤加减：柴胡l2g，黄芩10g，党参20g，半夏12g，桂枝gg，茯苓15g，白术15g，猪苓15g，泽泻24g，生姜(后下)gg，石菖蒲10g，车前子10g，泽兰15g，怀牛膝15g。继服5剂。三诊：耳鸣明显好转，诸症皆减。效不更方，续服1O余剂，耳鸣基本痊愈。随访8个月，未见复发。
按：耳鸣多由恼怒、惊恐引肝胆风火上逆，以致少阳经气闭阻，或痰热郁结，壅阻清窍：或因肝肾亏虚，精气不能上濡于耳而成；或风邪侵袭，壅遏清窍所致；亦有因突然爆响震伤耳窍引起者。然本案患者乃三焦气化不及，枢机不利，故以五苓散合小柴胡汤加减以温阳化气、疏利三焦，复加利湿开窍、活血化瘀之品，庶可收效。
患者，女，1g岁，学生，2007年12月11日初诊。患者经来腹痛6年，周期正常，经期小腹剧痛难忍，量尚可、色黯、时有黑块，大便溏，小便可，满脸布满红黄色丘疹，尤以额头、两颧及鼻子严重，不痛不痒。经中西医多方治疗，效果不明显。舌胖大，上有齿痕、瘀点，舌下络脉怒张，苔白厚腻，脉弦涩。辨为阳不化气，湿阻血瘀。治宜温阳化气、活血利水。方用五苓散化裁：肉桂(研末冲服)6g，茯苓30g，白术20g，猪苓15g，泽泻30g，益母草30g，桃仁15g，红花10g，怀牛膝12g。5剂，水煎服，每日1剂。二诊：药后患者丘疹明显减退，舌质淡红，苔白，苔厚腻稍变薄。原方加黄芩10g、柴胡10g，续服3剂。三诊：患者丘疹大部分消退，脸上观之如平。舌头发热，舌尖有红色星点，苔稍厚白而不腻，守二诊方续服5剂。四诊：稍感上火，12月25日月经来潮，第1日未感疼痛，第2日稍觉疼痛，后几天均感微痛，未出现剧痛难忍之象。原访桂改为桂枝10g，续服5剂。五诊：患者丘疹基本消退，改嗣中成药香砂六君子丸1盒巩固疗效。后用五苓散合小柴胡汤加减调理10余剂，诸症皆消。随访10个月，痛经、痤疮均未复发。
按：本案患者痛经、痤疮同时兼有，病症虽异，病机则一。综合四诊，当属阳虚气化不及，三焦水道不利。《金匮要略》云：“血不利则为水。”血行则水行，水行则血行，二者密切相关。故不囿常规治法，而以五苓散温阳化气、利水化湿为主；辅以益母草、桃仁、红花、怀牛膝活血化瘀、利水化瘀同施。俾水化血行，则痤疮、痛经可愈。
4结语
三焦不通，宜通利之，而通利之要在于温阳化气。临证以舌体淡胖有齿痕为其辨证要点，并结合其他四诊，辨其为气化不利，则可用五苓散加减。笔者几年来，临证从三焦论治，扩大五苓散的运用范围，用其化裁常收到满意疗效。若用五苓散合小柴胡汤加减，则去大枣、甘草之壅，生姜之散，寒温并用，适用范围更广，用之得当，疗效更佳。