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泌尿系结石是我国常见的地区性疾病。结石一般大小不一，形状各异，常停留于肾脏、输尿管、膀胱而出现肾结石、输尿管结石、膀胱结石，其中以肾结石最为常见，并引起疼痛、尿血、少尿等症状。张绪生是湖南中医药大学内科教授、主任医师、硕士研究生导师，从事中医临床与教学30余载，在临床实践中总结出了治疗肾结石的效方——自拟三金排石汤。我们有幸师从伺诊，受益良多。现将其用药特色介绍如下。
l三金排石汤的组成和加减应用
1．1药物组成金钱草30g，鸡内金、海金沙、黄芪、丹参、怀牛膝、虎杖、淫羊藿各20g，石韦15g，乌药lOg，每日l剂，水煎服。本方具有补肾活血，利尿排石之功。适用于临床上B超显示小于lOmm×lOmm的肾结石。临床上常根据辨证不同而灵活加减。1．2加减运用若口苦，大便干，舌红苔黄，脉数，可以加大黄6g，虎杖增至20g以清热解毒，利尿排石；若失眠不寐，可加夜交藤20g，炒酸枣仁20g，莲子20g以养血安神；若尿少，淋漓不尽，可加白茅根20g，车前子15g(包煎)，泽泻lOg以清热利尿；若腰部酸痛较重，可加杜仲、枸杞子各20g以补肝肾强筋骨；若腰部疼痛较剧，可加芒硝lOg，乌药20g，红花6g，川芎lOg以解痉止痛，活血化瘀；若气虚者加黄芪20g，党参10g以补益正气；阴虚火旺者加知母、黄柏各10g以滋阴降火；尿频、尿急、尿痛者加萹蓄、瞿麦各lOg以利水通淋；肉眼可见血尿或尿常规发现红细胞者加仙鹤草20g，蒲黄炭10g以止血；结石固定不移者加王不留行20g，冬葵子lOg以促进排石。
2三金排石汤的特色分析
2．1病因病机张教授根据中医理论及现代临床研究认为，肾结石的发生是多种因素综合作用的结果，包括外界环境、内在因素、代谢异常、药物作用等，尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低，呈过饱和状态，析出结晶并在局部生长，形成结石。肾结石属中医学“石淋”范畴，病机为本虚标实，一是湿热之邪蕴结下焦，伤津耗气，而致。肾气亏虚，肾主水，肾气虚推动无力，尿液潴留日久发为结石；二是肾气亏虚，气化不利，水液内停，水湿之邪结下焦，郁而化热，煎熬成石；三是结石为坚硬之物，常常会损伤络脉，出现瘀血阻络，瘀石互结，使病情缠绵难愈。2．2治疗方法及原则 治疗肾结石的目的是去除肾脏的梗阻因素和感染因素，减少对肾脏的损害，并预防结石的复发。故针对疾病的病因病机，宜以清热利湿通淋，补肾活血为治疗法则，并结合具体的临床表现而加减用药。2．3方药分析1)注重一药多用，共奏“标本兼治”“治病求本”的原则。方中虎杖既能补肾活血化瘀，又能清利湿热，亦能排石通便，可谓一举多得；怀牛膝有利尿通淋、补肾活血作用，又性善下行，引结石以下，加速排石；乌药“上人脾肺，下通膀胱与肾”(《本草从新》)，既能温肾顺气止痛，又能排石解痉。2)联用排石药，加强化石排石作用。金钱草、海金沙、石韦均为甘寒或苦寒之药，有清热利水、化石通淋之功，为治结石之圣药。又有补肾排石作用的虎杖，作用更加强大。在排石的过程中，各药相互配合，推动水的流动，加速水石的代谢，从而达到排石的目的。3)利尿排石，不忘扶正培本。黄芪有补气升阳、利水消肿，鸡内金助化健脾，扶助正气，培土制水。二药相伍，既能扶助已伤的正气，使苦寒之品不至于损伤脾胃。又利尿排石药多为寒凉之品，容易损伤阳气，故加用怀牛膝、淫羊藿温肾益气，增强机体的免疫功能，发挥肾脏功能，促进尿液的排泄，推动结石的排出，同时由于肾气健，又能防止结石的复发。4)补肾中予以活血化瘀。丹参、怀牛膝、虎杖均为活血化瘀之品，把“久病成瘀”的理论溶于结石的形成机制里，形成石瘀互结理论，有助于更好的理解其化石化瘀功效的可行性、可靠性。5)寒热并用，平调阴阳。方中使用了寒药，比如金钱草、海金沙、虎杖、石韦以清利湿热，但是寒凉之品多损伤脾胃，损伤阳气，故使用黄芪、淫羊藿、乌药等温热之品来调和寒热。
3病例分析
患者某，男，35岁，工人，于2007年4月lO日初诊。诉腰部疼痛连及少腹2周，以左侧为重，血尿3天，小便少，大便略干，伴少腹部不适，食欲不振，腹胀满，无力，饮食睡眠皆可，舌苔白腻，微黄，脉弦细。查腰区叩击痛阳性，少腹部有轻度压痛。小便常规示： RBC(+++)，WBC(+)，RBC 4—6／HP，余未见异常。肾脏输尿管B超示：肾集合系统下端探及一强光团反射，大小为7mm×8mm，后方伴声影。考虑为左肾结石。治疗应以清热利湿通淋，补肾活血为治疗法则。方用自拟三金排石汤化裁：金钱草30g，鸡内金、海金沙、石韦、丹参、怀牛膝、虎杖、淫羊藿各20g，黄芪15g，乌药10g，大黄6g，芍药10g，甘草6g。每日l剂，水煎早晚分服，10天为1个疗程。并嘱患者多饮水多运动。服药当晚患者即感疼痛部位下移至小腹部，次日继服该方，其余诸症悉减，药证相符，效不更方，连服中药3天后，自觉阴茎处阵阵隐痛，至夜间10时许排尿时排出一约3mm×4mm的结石，当即腰酸部疼痛缓解。后经B超复查，未见结石阴影，尿常规也未见异常，后续服尿石通丸2盒，至今未再复发。
按：肾结石是临床常见病、多发病，目前对于小于10mm×10mm的结石，体外震波碎石不太现实，西药药物治疗效果不佳，故很多患者寻求中医治疗。中医药不仅能有效的排石，而且能有效的预防结石，可以达到标本兼治的目的。《诸病源候论·淋病诸候》中提出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，故清热利湿通淋，补肾为其基本治法。而活血法恰是导师所考虑的化石化瘀原则。本方既考虑到正气虚弱，又考虑到邪实内阻，运用补法、消法、下法、和法、温法、清法，金钱革、鸡内金、海金沙、石韦、虎杖排石利尿，怀牛膝、淫羊藿、黄芪扶助正气，丹参活血，乌药解痉，大黄通便解毒排沙石，芍药、甘草缓急止痛，改善患者腹部的不适，共奏标本兼治、治病求本之妙。此病例前后结石大小不相符，自拟三金排石汤的化石之功亦能够得到体现。