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陈学荣教授，男，1955年毕业于北京医学院医疗系，硕士生导师，教授，享受国家特殊津贴。历任北京大学第三医院皮肤科主任。1984年至1986年美国芝加哥伊利诺大学医学院皮肤科访问学者。现兼任中国中西医结合学会皮肤性病委员会、咨询顾问委员会委员，中华医学会北京分会皮肤性病委员会委员，《中国中西医结合皮肤性病学杂志》副总编辑。陈学荣教授是我国著名中西医结合皮肤性病专家, 吾曾有幸随从恩师出诊, 侍诊左右, 领悟其高尚的医德医风, 事实求是的治学态度, 灵活多变的临床治疗方法, 遂将导师对于过敏性紫癜病的中医辨证思维方法总结如下, 以供临床治疗参考。
过敏性紫癜是由于各种致敏原引起的皮肤或其他器官毛细血管及细小动脉的白细胞碎裂性血管炎。临床表现为皮下瘀点、瘀斑为主, 可伴有关节酸痛、腹部症状及肾脏损害等表现。本病多见于青少年, 男性发病略多于女性, 春、秋季发病较多, 病因尚未完全阐明, 不少患者很难确定具体的致病原因, 已知病因为感染、食物及药物过敏, 其它如花粉、尘埃、疫苗接种、农药、虫咬、接触苯、寒冷刺激、更年期以及精神因素等[ 1] 。本病与中医文献中的“葡萄疫” 、“肌衄 ”、“ 血风疮” 、"温病发斑"相似, 属于血证的范畴。
1、病因病机
《灵枢 百病始生》篇云：卒然多食饮, 起居不节, 用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢, 血外溢则衄血; 阴络伤则血内溢, 血内溢则后血 ; !丹溪手镜∀ 发斑#谓: 发斑, 热炽也、舌焦黑, 面赤, 阳毒也,治宜阳毒升麻汤, 白虎加人参汤 明代，陈实功将本病分为青紫斑、紫癜、葡萄疫等; !外科正宗∀ 葡萄疫#中云: 葡萄疫, 其患多生于小儿, 感受四时不正之气,郁于皮肤不散, 结成大小青紫斑点, 色若葡萄, 发在遍体头面, 乃为腑症, 自无表里, 邪毒传胃, 牙根出血, 久则虚人“初起直服羚羊散清热凉血, 久则胃脾汤滋益其内 ;《血证论》云: 经隧之中, 既有瘀血踞住, 则新血不能安行无恙, 终必妄走而吐溢矣 。
对于病因, 陈学荣教授认为, 外邪侵袭, 损伤脉络而引起出血, 其中以感受热邪者为多, 或过食辛辣厚味醇酒, 一可滋生湿热, 湿热内蕴, 薰灼血络, 迫血妄行而成本病; 二可损伤脾胃致使脾胃虚弱, 失其健运统摄之职, 血溢脉外而发生本病。或久病、热病之后耗伤阴津, 阴虚火旺, 迫血妄行; 或久病久络, 血脉瘀阻, 血行不畅, 血不循经而外溢肌肤。心主神明, 神劳伤心; 脾主肌肉, 体劳伤脾; 肾主藏精, 房劳伤肾, 劳倦会导致心、脾、肾气阴的损伤, 气虚不能摄血, 血液外溢, 或反复出血, 血去气伤, 以致气虚阳衰, 不能摄血而形成本病。因此本病的病因有感受外邪, 饮食失节, 气血瘀滞, 久病气虚等。共同的病理变化可归结为有血热妄行、络伤血溢、瘀血阻络、气不摄血等。对于本病的治疗原则首推《血证论 吐血》提出之止血 、消瘀 、宁血 、补血 四大通治血证之大纲。
2 辨证论治
2、 1、普通型紫癜
2、1、1 血热妄行证 本型一般皮疹突然发生, 色鲜红, 严重者互相融合或出现血疱, 伴有发热、口干、咽痛、心烦等症状, 舌质红, 苔薄黄, 脉滑数。治宜清热凉血, 活血消斑。方药: 羚羊角粉0.6g冲服, 生地15g,赤芍15g, 牡丹皮15g, 紫草根30g, 地榆15g, 石斛10g,元参10g, 白茅根30g, 丹参30g, 双花15g, 连翘15g, 大青叶30g, 阿胶珠烊化15g, 升麻30g, 荆芥15g, 槐花30g。加减: 病初伴咽痛加山豆根、马勃、桔梗、元参; 关节痛加防己、秦艽、豨莶草、松节、络石藤; 胃肠道出血、腹痛加元胡、乳香、没药、川楝子、三七、乌贼骨粉单服、白芍、五灵脂、木香; 尿血者加白茅根、赤小豆、小叶石韦、车前草、大小蓟、藕节、蒲黄。
2、1、2 脾胃湿热证 皮肤散在瘀点或瘀斑, 甚至出现血疱, 常伴有恶心、呕吐、腹痛、便血等证, 舌质红, 苔黄腻, 脉濡数。治宜清热化湿, 佐以活血消斑。方用化斑汤加减, 药用: 白茅根30g, 丹皮15g, 芦根10g, 大青叶15g, 侧柏叶30g, 广角粉冲服6g, 赤芍15g, 荆芥炭15g, 蝉衣10g, 知母15g, 生石膏30g, 桃仁10g, 红花10g。
2、1、3 气虚不摄证 本型发展缓慢, 病程长, 瘀斑或瘀点色暗淡且稀疏, 经常反复发作, 伴有面色萎黄, 头晕目眩, 健忘不眠, 食欲不振, 气短乏力。舌淡红有齿痕, 苔薄白, 脉细弱。方用归脾汤加减: 党参10g, 黄芪15g, 白术15g, 茯苓15g, 甘草6g, 当归18g, 白芍10g,熟地10g, 大枣7g, 蒲黄炭10g, 地榆炭15g, 侧柏叶15g, 龙眼肉10g, 阿胶烊化10g, 枳壳10g。
2、1、4 脾肾阳虚证 本型为病程较长, 瘀斑或瘀点色暗淡且稀疏或无皮损, 形寒肢冷, 腰膝酸软, 关节疼痛, 头发稀疏, 月经不调或闭经, 神疲乏力, 身肿腹胀,不思饮食, 便溏溲少, 舌苔少质淡有齿痕, 体胖, 脉濡细或沉细。治宜扶脾阳, 温肾阳。方药: 党参18g, 黄芪18g, 当归12g, 苍术12g, 鹿角胶烊化10g, 巴戟天12g,补骨脂12g, 艾叶12g, 煅龙骨先煎12g, 牡蛎先煎12g, 浮萍12g, 干姜20g。
2、2 紫癜型肾炎 临床上若并发肾脏损害, 以血尿和蛋白尿为主, 称为紫癜型肾炎。根据其临床表现可归属于中医学的尿血 、肌衄 、斑疹 、水肿 等范畴。病之初期以毒热或湿热蕴结, 迫血妄行为关键, 病理性质以实为主; 病变中期, 热盛伤阴, 阴伤及气, 更易耗气伤阴, 病情可由实转虚, 出现气阴不足或阴虚火旺之证, 脾气虚失健运则内湿生, 湿郁久则化热, 其病理性质以虚为主, 兼有实邪; 至后期, 病久不愈, 反复尿血或长期蛋白丢失, 或失治误治, 往往阴损及阳, 损及脾肾, 形成脾肾两虚之候, 脾失健运, 升清降浊无权; 肾乏气化, 分清泌浊失司, 湿邪内生, 同时外邪入里化热湿热合而为病。加之湿易阻气机, 气滞血瘀, 脾肾两虚, 阳虚则血凝, 瘀久化热。湿热瘀相互搏结, 形成恶性循环。又因病变早期邪热迫血妄行,致血溢脉外, 或热灼津血, 血浓而滞; 后期则因气虚失摄, 或阴虚火旺, 或阳虚血凝, 均可形成瘀血。
2、2、1 血热妄行证 紫癜突然发生, 成片或散在成块, 色泽鲜红, 或便血, 尿血, 伴有身体灼热, 躁扰不安, 口渴, 心烦, 舌质深绛, 脉数。方用犀角地黄汤加味: 羚羊角粉冲服0 6g, 生地15g, 牡丹皮10g, 赤芍10g,小蓟30g, 连翘15g, 山栀子10g, 白茅根50g, 蝉蜕10g,白鲜皮10g, 知母10g, 生石膏先煎15g。
2、2、2 阴虚火妄证 紫癜呈多形性, 反复发作, 病程迁延日久, 兼有血尿, 蛋白尿和管型。伴有虚热烦躁,面红如妆, 或腰酸膝软, 耳鸣头晕, 五心烦热, 盗汗等症, 舌质红, 苔少, 脉细数。方用茜根散合二至丸加减: 茜草根15g, 侧柏叶12g, 生地12g, 阿胶烊化11g, 女贞子15g, 旱莲草15g, 知母10g, 黄柏10g, 牡丹皮10g。阴虚甚者加龟版、鳖甲; 血热着加紫草、赤芍; 尿血加白茅根、小蓟、地榆。
2、2、3 脾肾阳虚证紫癜色红, 反复发作, 以血尿和蛋白尿为主, 伴有脘腹胀满, 不思饮食, 腰酸膝软, 肢冷腹泻, 下肢水肿等症, 舌质红, 体瘦小, 脉弦细。方用分清消浊饮加减; 党参15g, 黄芪15g, 当归15g, 山药15g, 山萸肉10g, 枸杞子15g, 石韦30g, 茯苓15g, 白术12g, 车前子15g, 薏苡仁10g, 扁豆30g, 甘草6g。纳差、腹胀者加砂仁、木香、苏梗、陈皮; 腰膝酸软加牛膝、鸡血藤、杜仲、桑寄生。
2、2、4、气虚血瘀证
多见于疾病后期, 神疲乏力, 双下肢肿胀不消, 晨轻夜重, 下肢重坠无力, 皮疹色淡或无, 多伴有蛋白尿、血尿, 舌体胖、边有齿痕, 脉濡细涩。治以益气和营养血, 活血祛瘀通络。方用参芪四物汤加味: 党参15g, 水蛭粉吞服06g, 薏苡仁30g, 扁豆30g, 三七粉分冲3g, 鸡血藤30g, 金樱子15g, 芡实15g。气虚重用党参、黄芪; 畏寒阳虚甚酌加: 菟丝子、肉苁蓉、巴戟天。
3 小结
综上所述, 对于过敏性紫癜的治疗, 应先辨症侯虚实, 分清实火或虚火, 再考虑如何用药。一般初发时多为血热雍盛, 重用白茅根、瓜蒌根、生槐花、地榆、紫草等清解血中之毒而凉血, 谓之热不除则血不止,热既清则血自安 。久病或热病之后多耗气伤阴, 或气虚阳衰, 或血脉瘀阻, 或脾肾受损, 多根据辨证或以补气摄血, 或以滋阴降火, 或以健脾益肾, 疗以扶正为主, 兼顾祛邪; 单用止血药是不够的, 要益气养阴滋肾, 扶助正气为本, 这正是中医见血休止血 之意。在遣方用药中, 一定要权衡扶正与祛邪、益气与滋阴的轻重。若只顾正虚, 一味滋补, 不仅正虚得不到纠正, 而且患者因补益过度更易感受外邪, 加重病情; 同样, 祛邪的同时一定要考虑到正虚的一面, 否则因祛邪过度使正气更虚而病情迁延。
参考文献
[ 1] 赵辨. 临床皮肤病学[M ] . 第3 版. 南京: 江苏科学技术出版社, 2001: 853~ 854