论分期使用负压闭式引流联合生肌纱条促进糖尿病足感染疮面愈合

    糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死的重要原因。临床上，湿性坏疽往往造成糖尿病患者截肢甚至危及生命，所谓“引得一分流，保得一分足”，强调了引流对糖尿病足湿性坏疽控制感染的重要性。负压闭式引流术是(vacuum seal ing drainage，VSD)外科常用的引流技术，将疮面分泌的液体物质持续吸引出来，变被动引流为主动引流，减少分泌物对疮面的腐蚀或感染灶沿着坏死的肌腱向疮周蔓延的机会。在糖尿病足脓疡初期采用VSD能较快地控制感染，在脓疡后期及收口期联合象皮生肌纱条“煨脓长肉”，促进护场形成、肉芽生长，使疮面愈合的周期缩短。笔者现就相关理论作一探讨。 1 负压闭式引流技术的优点     VSD技术是用聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料来填充机体皮肤软组织缺损、感染、坏死后形成的创面和腔隙，充当创面与引流管之间的中介；以生物半透膜为全封闭材料，覆盖、封闭整个创面或腔隙，同时将引流管与负压装置连接，以促进创面或腔隙内的渗液、坏死组织及时排除体外。笔者所在科室在VSD原理的基础上使用医用海绵作为敷料、透明防水敷帖为全封闭材料，引流管与负压装置连接，简化了VSD的操作，同时透明防水敷贴能保持与皮肤同步呼吸，具有低致敏性，减少过敏的发生。负压吸引能彻底清除创面及腔隙内的渗液，保证创面洁净，避免局部渗液积聚，加速组织消肿，改善局部循环，在维持创面清洁的同时，可能刺激胰岛素样生长因子的自主分泌，促进肉芽组织生长，加快创面的愈合。     VSD技术的优点包括以下几点。①引流的高效性：VSD是以持续负压吸引为动力，以医用海绵作为引流中介，能彻底清除创面及引流腔隙的渗液。医用海绵的包裹保证了引流管在较长时问内的通畅，疗效优于开放换药和传统引流。②缩短治疗时间：持续高VSD，保证了引流创面的洁净，避免了局部渗液的滞留和积聚；同时，负压吸引可加速组织消肿，改善局部微循环促进其修复。③缩小创面及避免死腔形成：VSD在引出渗液的同时腔壁内陷，随着医用泡沫材料的退出，腔壁紧密贴合，有效地防止了死腔的形成。④避免交叉感染：VSD是在一个密闭的引流系统内进行，有效地防止了开放换药和引流可能引起的污染和感染。⑤减轻了患者的痛苦：一次VSD可有效引流约3～5 d，期间不需更换敷料，加之治疗时问缩短，换药次数减少，既减轻了患者的痛苦，又减少了医护人员的工作量。 2负压闭式引流分期运用     糖尿病足可以分为3期，即肿疡期、脓疡期、收口期。肿疡期，患足无明显破溃，仅以红、肿、热、痛，或肿形散漫、皮温降低等为主要表现；脓疡期，患足破溃，肌腱、筋膜坏死，产生大量分泌物；收口期，患足肿胀逐渐消退，溃疡腐物较多，分泌物减少，疮面局限，面容憔悴，少气懒言。分期使用VSD，能充分引流，促进疮面愈合，缩短疮面愈合周期，临床可取得较好疗效。 2．I脓疡初期     脓疡期疮面产生大量的分泌物，其中多可分离到金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、溶血葡萄球菌、醋酸钙不动杆菌、阴沟肠杆菌等，这些致病菌的耐药现象越来越多。临床上，中医外科注重内治法、外治法结合，在抗生素抗感染及清热利湿、活血通络中药内服的同时，局部疮面的处理亦十分重要。脓疡期疮面的分泌物多呈稀薄水样或血性分泌物，色淡黄或淡红，味腥臭。少量疮面的分泌物呈脓性、质稠，此脓性分泌物其质不如煨出之脓稠厚，色泽不如煨出之脓明亮，气味多臭秽。     VSD能将含有上述致病菌的分泌物主动吸引出来，减少这些致病菌对组织的继续感染，防止感染向四周扩散，控制感染沿肌腱蔓延；同时还能减少机体对毒素的吸收，减少毒素对心脏等组织器官的损伤。     研究显示，在17 kPa压力下能较快消除水肿，增加局部血流，促进肉芽组织生长。我们在临床工作中，此期VSD采用持续吸引，压力保持在一12～一8 kPa，高负压吸引可以加速病变组织消肿，改善局部循环，促进所患器宫的修复。但负压也不宜太大，以免影响局部静脉回流。 2．2脓疡后期     脓疡后期，分泌物渐减少、质渐稠厚，此时使用VSD时，疮面宜外盖生肌纱条，然后再贴医用海绵敷料，这样既能保证生肌纱条煨出之脓的有效成分部分保留在生肌纱条内，同时VSD可以增加局部血液供应，带来更多的抗体，刺激局部肉芽组织增殖。     另外，此期VSD可采用问断吸引，压力保持在8～一4 kPa，这样能吸引出疮面质稀分泌物，联合生肌纱条又能避免“煨脓长肉”煨出之脓全被引流出，保持疮面湿润；同时，持续负压使小窦道外口闭合以免分泌物不得吸出而向深部感染。 2．3收口期     此期患足红肿逐渐消退，溃疡腐物减少，分泌物减少，疮面局限，患者表现为湿瘀留恋，气血阴阳俱虚之证。故中药内服以益气养阴、托疮生肌、活血通络为法；外用药以煨脓长肉为法，促进伤口愈合。        所谓“煨脓长肉”换药法，是指在疮面愈合的后期阶段，经过辨证论治，选用中草药膏(散)直接敷于疮面，经皮肤和创面对药物的吸收，促进疮面的气血运行，增强其防御能力，使疮面脓液渗出增多，载邪外出，从而达到促进疮面生长的目的。该法目的主要包括：①保护疮面，避免外来刺激；②出脓透毒，增加局部疮面的分泌物，渗出的分泌物有助于疮面肉芽组织的生长。     中医学认为，脓是皮肉、筋骨、脏腑之问邪毒化热、腐败蒸酿，是邪毒与气血相搏，两相俱败而化生。《外科全生集·痈疽总论》指出：“然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化必由温也。”疮疡的出脓，是正气载毒外出的正常现象，气血充足，则脓出色黄稠厚，量多，疮口易于愈合，预后良好；反之则预后不良。     需要注意的是，“煨脓长肉”之脓与现代医学所指的“脓”有本质的不同，前者是一种来自局部微血管的且含有大量的免疫活性细胞和细胞因子的营养液，它们相互调节，促进局部新血管和肉芽组织的生成，进而加速感染创面修复的进程，这是煨脓长肉作用机理的实质。     研究显示，外用中药治疗感染创面其煨脓长肉作用的实质是在感染条件下维持了内环境的自稳状态，以使新生肉芽组织与细菌共生，抗感染而不致损伤，疮面修复快且瘢痕松软；疮面脓液中不仅含有普通伤口渗出液成分，而且含有调控创面修复不同阶段的信号物质，这种信号物质的成分、含量、出现的时间、生物学活性和作用位点仍有待研究。     通过中医辨证换药，使腐肉液化成脓，“煨脓长肉”，同时经换药后渗出的脓液，又可以促进疮面肉芽组织、表皮的生长，切不可为追求疮面洁净而刻意揩试，导致人为地破坏新生肉芽、上皮组织，使疮面延迟愈合。     此期使用VSD不同于脓疡期，负压吸引主要起到改善疮面血液循环的作用，负压的压力应控制在-4~ -2 kPa，且需间断使用，使伤口维持疮面愈合所需要的湿度；并局部配合使用生肌纱条等外用中药。低负压改善血液循环的同时联合生肌纱条．既能保留大部分煨出之脓，又能增加局部生长因子的浓度、保证疮面愈合所需的湿度，共同促进疮面愈合。 3关于负压闭式引流促进疮面护场形成     糖尿病足是造成糖尿病患者截肢、致残的主要原因之一。因此，如何控制糖尿病足感染已成为临床治疗中一个不容忽视的问题。而及时控制感染，促进疮面护场及时形成，则是挽救糖尿病足患者肢体的关键。     护场是中医外科学的专有名词，“护”有保护之意，“场”为斗争场所。所谓护场，就是指在疮疡的正邪交争中，正气能够约束邪气，使之不致于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。有护场，就说明正气充足，疾病易愈；无护场，则说明正气不足，预后较差。护场的有无对于外科疾病的愈后至关重要。     VSD技术能主动将疮面分泌物快速持续吸引出来，减少分泌物对周围组织的浸润和腐蚀，同时还能增加局部血液供应，起到扶正驱邪的治疗作用。正气充足，正气约束邪气，护场易于形成，能有效控制糖尿病足感染的蔓延，阻止疮面的进一步扩大。总之，VSD能促进疮面护场的形成，能积极有效地控制感染对保存肢体意义重大。 4结语     糖尿病足感染性疮面感染的控制，是目前周围血管科领域面临的难题。近年来，由于抗生素的广泛应用，使临床上引起感染的细菌谱发生明显改变，细菌耐药的现象也愈来愈多，条件致病菌及寄殖菌所致的感染也增多，耐药菌株及多重耐药的数量呈上升趋势。若疮面引流不及时、不通畅，则糖尿病足感染性疮面的感染难以控制，可致患者失去肢体。脓疡前期，VSD能将疮面的分泌物及时彻底地引流出来，联合抗生素输注、中药内服等内治法迅速控制疮面感染；脓疡后期及收口期，VSD联合生肌纱条能将煨出稠厚之脓保留于疮面，促使疮面护场早期形成，进而促进疮面愈合。