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【摘要】 目的 评价经胸超声心动图（TTE）引导封堵器在介入治疗室间隔缺损（VSD）中的应用价值。方法 利用TTE选择符合条件VSD15例进行经导管封堵术。在TTE和X线引导下，经导管送封堵器到VSD处，用TTE经多切面观察封堵器的位置，合适时释放封堵器并观察手术效果。结果 14例VSD在超声引导下封堵器封堵成功，1例封堵器放入后固定不理想而放弃手术。13例术后观察无分流，1例有少量分流，次日复查分流消失。结论 TTE在封堵器封堵VSD术前病例选择，封堵器大小的选择，术中监测及术后疗效的评价都有较高的价值。
关键词 经胸超声心动图 封堵器 室间隔缺损
To evaluate the occlusion device in treatment of ventricular septal defect by transthoracic echocardiography
Zhao Kehui，Liu Jiqing，Gan Jie，et al.
Department of Special Test，Jinan Railway Central Hospital，Ji’nan250001.
【Abstract】 Objective To evaluate the occlusion device in the treatment of Ventricular septal defect（VSD）by transthoracic echocardiography（TTE）.Methods 15cases were selected by TTE to undergo sealing operation through catheter.Under the guidance of TTE and X ray.The occlusion device was placed in site of VSD by catheter and observered from every aspect by TTE.If occlusion device was in right position，it was released from the catheter.The effects were studied after operation.Results 14cases succeeded in sealing the defects by the occlusion device through TTE.Because the occlusion device in one patient was not fixed properly，it was finally excluded.13cases had no shunt and1cases had a slight shunt，yet all shunt disappeared in next day.Conclusion TTE had a high value in selecting VSD patients and the size of the occlusion device and the effects after operation.
Key words transthoracic echocardiography occlusion device ventricular septal defect
经胸超声心动图（TTE）引导封堵器进行室间隔缺损（VSD）封堵术是近年来治疗先天性心脏病室间隔缺损的一种新方法 ［1～4］ ，与外科手术相比，它具有创伤小，治疗时间短，患者容易接受等特点 ［1，2］。2002年9月～2004年4月我们在超声心动图引导下封堵器治疗室间隔缺损15例，取得好的效果，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 选择室间隔缺损患者15例，男6例，女9例，年龄2.5～16岁，平均6.4岁。所有病例均经过TTE确诊为先天性心脏病室间隔缺损，无其它畸形及右向左分流。
1.2 仪器与方法 使用HP SONOS1000和GE Vivid7型彩色超声心动图诊断仪，探头频率为2.0～4.3MHz的体表探头。
1.2.1 术前 采用TTE检查筛选，通过左室长轴切面、大动脉短轴切面、心尖部和胸骨旁五腔切面，在二维超声（2-DE）彩色多普勒（CDFI）测量VSD的大小，明确VSD数量、形态和类型，所测量VSD直径均为最大值。尤其注意缺损上下残端的长度、软硬度及与周围组织结构的关系（图1、2）。
1.2.2 术中 在X线监测下，行股动脉穿刺，经股动脉插入导管进入左心室，行左室造影（LVAG），并测量VSD直径。行股静脉穿刺，建立起股动脉→主动脉→左心室→室间隔缺损口→右心室→右心房→股静脉通道，经鞘管将封堵器送至VSD处。在TTE引导下依次释放左心室侧伞面、右心室侧伞面，两伞紧帖于室间隔两侧，经多切面观察封堵器的闭合效果、残余分流及观察周围组织结构未受影响，导管与封堵器分离（图3）。
1.2.3 术后 进行术后1周、1个月、3个月复查TTE观察封堵器的位置，有无分流及周围组织结构是否受影响（图4）。
2 结果
14例VSD病例在超声引导下封堵器放置成功。1例患者封堵器置入不能固定，择期手术。14例封堵成功的患者，手术过程中未出现并发症。13例术后彩色多普勒显示无残余分流，1例有小于2mm的残余分流，24h复查后残余分流消失，1周、1个月及3个月行TTE复查均无并发症、残余分流，周围组织结构亦未受影响。
室间隔缺损的类型:膜部型7例、膜周型4例、嵴内型2例、肌部1例。室间隔缺损的大小如表1所示，应用二维超声与彩色多普勒测量VSD直径比较差异无显著性（P>0.05）。二维超声、彩色多普勒与左室造影测量VSD直径比较差异有显著性（P<0.05）。
3 讨论
通过介入性室间隔封堵术治疗VSD是目前医学领域的新方法。由于其操作简单、治疗时间短，且成功率高，并发症低等特点，逐渐代替了有创伤而复杂的外科手术，因此表1 2-DF、CDFI及LVAG测量值比较 （略）在临床上应用越来越广泛。而TTE对VSD病例术前选择、术中的引导和监测、封堵器的置入成功与否及术后的疗效评价都有较高的价值。手术成功的关键是术前适应证的选择，我们选择的方法为:（1）病例均为左向右分流VSD，无其它畸形。（2）适应手术的病例应多切面观察VSD边缘大小、厚度和周围组织结构的关系，VSD直径取各切面所测最大值。肌部VSD由于距离二、三尖瓣较远，极少有并发症出现，近心尖部VSD除外。对于膜部或膜周部的VSD，由于紧邻三尖瓣及主动脉瓣，并且房室结及其分支位于膜部后上方，容易出现并发症及房室传导阻滞。VSD距三尖瓣根部≥1.5mm，距主动脉瓣≥1mm，室缺边缘应为硬缘。嵴上型多有并发症出现，不作为封堵术病例。（3）VSD直径国外通常标准<12mm ［3］ ，笔者最大为14mm。对于封堵器直径的选择，国外要求封堵器腰部直径与伸展径相同 ［4］ 。笔者选择的方法是超声所测VSD舒张期最大内径加0～4mm。如缺损距离瓣膜较近可选择偏心封堵器。术中判断封堵器的位置也是非常重要的。当左心室伞面打开紧贴左室面时，要观察对主动脉瓣功能的影响，TTE能够在释放封堵器之前检出瓣膜返流，为手术者提供术中信息，避免医源性瓣膜返流出现，TTE监测应持续封堵器安置成功后15min以 上。对于VSD最大直径测量2-DE与彩色多普勒之间比较差异无显著，2-DE、彩色多普勒与左室造影之间相比差异有显著性（P<0.05）。虽然左室造影作为“金标准”对VSD直径判断及封堵器大小的选择起着决定性作用。但是TTE对缺损周围组织结构判断及术中对封堵器位置判断都优于左室造影。同时对术后疗效的判断有重要得价值。本组病例表明TTE引导封堵器治疗室间隔缺损有很高的成功率，TTE在术前病例的选择，术中监测，封堵器型号的选择及术后疗效评价均有较高的价值。
（本文图片见封三）。 （略）
参考文献
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（收稿日期:2004-07-01）
（编辑守 中）
作者单位:250001山东济南铁路中心医院特检科