小儿肌性斜颈中医临床研究进展

   小儿肌性斜颈俗称歪脖子，是由一侧胸锁乳突肌痉挛造成的，常伴有大小不等的肿块，主要表现为患儿头向一侧倾斜，颈部活动受限。本病属中医“颈筋硬结”、“筋伤”等范畴。其病因病机主要是由于孕妇失养，胎儿先天禀赋不足，或由于孕体失护，跌扑闪挫，致使胎儿颈部受损，血行不畅，瘀血阻滞，脉络不通，经筋结聚。现代医学认为引起小儿肌性斜颈的病因较多，目前尚不十分明确，学者争论较多。蔡亮等  认为与胎位不正或接生手法不当有关，致出生时一侧颈肌特别是胸锁乳突肌结缔组织损伤、缩短而不能伸展。周小丽   认为本病可能由产伤、局部缺血、静脉闭塞、宫内姿势不良、遗传、生长停滞、感染性肌炎或者多种因素混合造成。杨金花等  提出小儿肌性斜颈的病因有静脉受阻学说、产伤学说、室间综合征后遗症学说、胸锁乳突肌先天发育不良学说、遗传学说影响等。
    小儿斜颈临床分型多样，李新剑等   根据肌肉及纤维组织所呈比例、胸锁乳突肌的粗细及软硬程度将小儿肌性斜颈分为肌肉型、混合型、纤维型。任志华等  根据头颈倾斜的程度将其分为三型：(1)轻型：头颈向一侧歪斜<20。，包块直径<1 cm，头颈活动轻微受限；(2)中型：头颈向一侧歪斜20～30。，包块直径<2 cm，质稍硬，面部稍有不对称，颈部活动受限；(3)重型：头颈向一侧歪斜30。以上，患侧胸锁乳突肌或包块>2 cm，质硬，面部变形，颈部活动显著受限。裴建中   根据斜颈的病因分为虚实两型：实证多与分娩时胸锁乳突肌损伤有关，表现为胸锁乳突肌挛缩，并有明显肿块；虚证多与先天禀赋不足有关，表现为胸锁乳突肌萎软，无肿块。孙波  根据导致斜颈的病因将其分为挛缩型与瘀结型，前者表现为气血亏虚“不荣”之虚证，后者表现为气滞血瘀“不通”之实证。肌性斜颈在检查方面多遵从超声图像表现  ：胸锁乳突肌较健侧缩短，有团块回声，回声大小不等，边界不清，边缘不规则，多位于胸锁乳突肌周边部分，沿肌肉长轴分布，故大体呈棱形多见，内部回声较弱，欠均匀，肌肉条纹回声较杂乱。近年来对小儿肌性斜颈临床治疗研究颇多，见仁见智。
    西医治疗小儿肌性斜颈多提倡及早进行手术治疗，以防止并发症的发生   ，中医则以推拿、推拿配合药物外敷以及小针刀治疗为主。斜颈患儿多在出生后即可发现，因此强调早发现、早治疗。
1推拿治疗
    王立新  认为小儿斜颈的治疗首选推拿疗法。李贞玉等  采用运动疗法配合推拿治疗小儿肌性斜颈，运动疗法分为头部被动运动和主动运动伸展痉挛或挛缩的胸锁乳突肌。任飞   采用被动伸展运动的方法：1名操作者用两只手固定患儿的两肩，另1名操作者的两手扶住患儿的两侧面部、颊部和下颏部，将患儿的头部转向健侧，下颏转向患侧。每次治疗时重复完成上述动作40—50次，每天2次治疗，坚持3—6个月。许文龙   采用按揉胸锁乳突肌、捏拿胸锁乳突肌、拔伸旋颈法加镀锌铁夹板外固定治疗小儿肌性斜颈。裴建中  治疗小儿肌性斜颈实证采用泻法，以顺时针高频率重刺激揉捏为主，治疗后期改用轻揉法，以被动活动为主，辅以主动活动；虚证采用补法，以逆时针低频率轻刺激揉法为主，以主动活动为主，辅以被动活动。
    蔡亮等…施以揉摩、捏拿、提拿患侧胸锁乳突肌；再缓缓上提患儿颈部，将患儿头部向健侧斜扳，捏、揉、拿颈肩部，取穴由远到近。黄克勤   采用指揉法、拿法、弹拨法、法治疗小儿肌性斜颈。李新剑等  采用轻柔推拿患侧胸锁乳突肌，配以重手法拿健侧肩井3～5次，较重手法点按健侧胸锁乳突肌两头1分钟治疗小儿肌性斜颈。陈亚杰   采用食指、中指和无名指的罗纹面从下面托住肿块，复以拇指罗纹面在肿块上面沿胸锁乳突肌方向作旋推揉捏15～20分钟。医者用拇指与食中二指捏按拨离肿块10分钟左右，再使立位之头部向健侧扳动，摆动角度较治疗前最大摆动角度增加45。为宜，每分钟40—50次，反复扳动3分钟。李春涛   采用肿块局部放松理筋后，再对抗牵拉胸锁乳突肌4次；其后助手双手固定患儿双肩，术者双手于患儿两侧下额部轻轻持续的牵引，后将头颈反复向健侧旋转屈曲8—10次。接着术者一手扶住患侧肩部，另一手扶住患侧的颈部，将头颈向健侧旋转与推放，反复5～10次，使患儿健侧耳廓能触及健侧肩峰为佳。还有学者    采用按揉、弹拨胸锁乳突肌，拿捏肿块、被动牵伸颈项的方法治疗。
    推拿治疗小儿肌性斜颈是中医的特色疗法之一，经济方便，无副作用，疗效显著。手法治疗方面多为主动运动与被动运动的结合、局部手法与整体调节的结合，小儿肌性斜颈的治疗要突出早期治疗的原则，以避免和减轻面部及头颈肩部畸形的发生。小儿脏腑娇嫩，肌肤柔弱，因而要视斜颈的严重程度，选用适宜的推拿方法，手法要求轻柔渗透，轻而不浮，重而不滞，直达病所。此外需要严格掌握适应症，亦不能泛泛施以推拿治疗，对纤维型和较重的混合型斜颈，手法不当会增加局部出血机化，使粘连挛缩加重和纤维变性，增加患儿的痛苦，延误手术时机，增加手术难度；对于先天禀赋不足或伴脾胃虚弱的患儿，要施以补法，注重调节脾胃对患儿气血运行的影响。
2推拿配合药物外敷
    王智等   用自拟伸筋液(西红花5 g、冰片10 g、伸筋草15 g，溶于75％乙醇250 m1内)涂抹患处后，再反复揉肿块及周围并弹拨、按摩肿块数遍。颜面肌肉萎缩或偏小的可采用太阳、睛明、下关、颊车、地仓、迎香、风池等穴位进行点揉。任志华等  采用揉搓放松双侧颈肩肌群、三指搓揉患侧胸锁乳突肌、对抗牵拉患侧肩部，最后面部变形或不对称者揉面部2分钟，并配合舒筋散结膏(血竭100 g、三七200 g、红花100 g、地龙100 g、制乳香200 g、制没药200 g，共研细末，凡士林加热调膏备用)每天涂搽。韩世春等  采用提揉患侧胸锁乳突肌、捏拿肿物、提揉患侧斜方肌、点揉风池、大杼、肩外俞，配合七厘散茶水调敷患处的方法治疗。田树春  采用四物汤加减(桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、制乳香、制没药、延胡索、丹参各8 g)，配合手法取推、按、摩、揉、拿捏、弹、拨、拔伸、旋扳等法治疗。孙龙军  对于较大的条索状硬块，外敷三莪膏：用芒硝、三棱、莪术各100 g，研成粉末后用食醋和蜂蜜各半调成糊状，敷于硬结处，每1～2天换药1次，再配以推拿治疗。
    推拿手法可以促进局部血液循环及淋巴回流，加速病理产物的代谢和吸收，使痉挛的胸锁乳突肌松弛，起到消瘀散结的作用。外用药物以活血行气药物为主，多辛香走窜，且作用时间长，有活血散瘀，行气消肿，软坚散结，疏通经络的作用，与推拿手法配合应用，疗效颇佳，可以有效松解粘连，解除挛缩，矫正畸形，改善颈部功能活动。
3针灸推拿治疗
    刘俊娥等  采用按揉、捏拿桥弓穴(即患侧胸锁乳突肌硬结处为主)，配以按揉完骨、天柱、列缺、阳陵泉，每穴推拿2分钟。然后医者一手扶住患侧肩部，另一手扶住头顶，使患儿头部渐渐向健侧倾斜，逐渐拉长患侧的胸锁乳突肌，幅度由小渐大，在生理范围内反复进行数次。于患侧胸锁乳突肌施用推揉法3～5分钟。配以针刺：主穴取桥弓穴；配穴：完骨、天柱、列缺、阳陵泉。快速进针，捻转数下，出针，不留针。一般先推拿，后针刺，每天1次，10次为一疗，每个疗程之间休息l天。
4小针刀治疗
    王智等  采用局部麻醉下根据胸锁乳突肌的挛缩轻重，选择其胸骨端、锁骨端肌腹、乳突端切口，术者左手食指及拇指卡住提稳胸锁乳突肌起止点处，选择2～4个点，每次松解及切割深度约2 mm，医者持小针刀逐渐切割胸锁乳突肌肌腱或肌束至张力减低或消失为止，每周1次。2天后患侧胸锁乳突肌处再配以推拿治疗，重点按揉弹拨胸锁乳突肌的起止点及肿块3—5分钟，再以颈椎为纵轴做牵引。洪剑飞 采用麻醉后松解切断胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨头或乳突的附着点。对挛缩的颈阔肌及颈部深筋膜，可在紧张处做适当松解，对年龄较大、面部发育不对称患儿，甚至有颈椎旋转
畸形者，可再做2—3次治疗以防止过度矫正。治疗后针眼用冰袋冷敷，纱袋加压，防止出血。王映松等  采用小针刀治疗本病，主要松解切断胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨头，必要时可松解切断乳突肌的附着点。
    小针刀治疗小儿肌性斜颈的机制为松解粘连，刮除瘢痕，重建力学平衡。一般8个月以后，胸锁乳突肌或纤维变性，或被结缔组织所代替，则非手术治疗效果极差，可行小针刀治疗，可根据胸锁乳突肌的挛缩轻重，选择胸骨头及锁骨头或乳突的附着点，切口选择需谨慎。年龄大于10岁的患者，除胸锁乳突肌挛缩外，多合并有周围筋膜及肌群短缩，不强求一次矫正，也须严格掌握小针刀治疗适应症。
5讨论
    小儿肌性斜颈是新生儿及婴儿时期的常见病，其发病率高。若不及时治疗可导致小儿颜面五官畸形，严重影响小儿的身心健康。目前治疗本病，国外多以手术治疗为主，手术时机以2岁至12岁为宜，但是临床常出现斜颈复发、出血血肿、感染、骨化、副神经损伤、瘢痕形成等并发症  。中医主要采用推拿手法治疗，或配合针灸、药物外敷等，有疏通经络、调和气血、消散瘀结、解痉松肌的作用，可促进局部血液循环、缓解肌肉痉挛，治愈率均达80％以上。王金贵等  认为治疗越早，病情越轻，年龄越小，则预后越好，疗程越短，治愈率也越高。患儿的年龄应该掌握在6个月以内，最大不超过12个月。中医综合疗法治疗本病操作简单，创伤小，疗效颇佳，并可以早期防止疾病的发展，防止小儿颜面、颈肩及头颅五官不对称、流涎以及脊柱代偿性侧弯等后遗症。同时本病的治疗应根据其发病机制，辨其虚实，施以补泻手法，谨守病机，各司其属，将中医辨证论治的思想运用于临床推拿治疗中，才能力专效宏。