复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)指连续2次或2次以上的自然流产，其发生率约为5％ 。妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产(abortion)，自然流产占全部妊娠的10％～15％，其中80％为早期流产 。RSA发生的原因主要与胚胎染色体异常，母体全身性疾病、生殖器官异常，免疫功能异常及环境等因素密切相关。虽然病因复杂，但近年来发现RSA中原因不明的自然流产80％以上都与免疫因素有关 。
NK细胞的特性
NK细胞是固有免疫细胞中的一种，在机体天然免疫系统中起重要作用，它不表达特异性抗原识别受体，是不同于T、B淋巴细胞的第三类淋巴细胞，其分化、发育依赖于骨髓或胸腺微环境，大部分分布于外周血和脾脏中，在其他组织中也少量存在。NK细胞通过与靶细胞接触，经过不同途径发挥杀伤效应 。近年研究发现存在于外周血和子宫内膜中的NK细胞与导致RSA的母胎界面的免疫机制密切相关。
NK细胞与正常妊娠
对于母体来说，胚胎及胎儿是同种异体移植，父系的各种
遗传物质对于母体是外源性的，按照免疫反应的一般规律来说会被排斥，但为了使妊娠继续，母体的免疫功能发生了变化，母体对胚胎及胎儿的免疫耐受是胎儿在母体内赖以生存的基础。这些免疫功能发生变化与蜕膜组织中正常的免疫微环境有着一定的联系，尤其是孕12周以内，胎盘与母体的紧密联系尚未完全建立，此时，蜕膜微环境对胚胎的生长就显得尤为重要 。
受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，这是早期妊娠成功的关键，在这个过程中蜕膜NK细胞明显增多，NK细胞分两个亚群：CD56+CDl6一和CD56+CDl6+，对胚胎的同种免疫抗原起营养作用的是CD56+CDl6一NK细胞，对胚胎的同种异体抗原起杀伤作用的是CD56+CDl6+NK细胞。
NK细胞在早期妊娠母体与胚胎之间免疫耐受的调节中起到重要作用，一定程度上影响滋养细胞的侵入、胎盘的形成及母胎界面血管的重塑 。正常妊娠妇女CD56+CDl6一NK细胞在蜕膜组织中的比率较外周血升高，而CD56+CDl6+NK细胞在蜕膜组织中的比率较外周血降低，CD56+CDl6一和CD56+CDl6+NK细胞在正常妊娠者与稽留流产者外周血及蜕膜中的细胞比率均无差异 。
蜕膜NK细胞与RSA
NK细胞有两个亚群：CD56+CDl6+和CD56+CDl6一。健康者外周血中NK细胞以CD56+CDl6一为主。CD56+CDl6+亚群NK细胞可以对靶细胞发挥非特异杀伤效应，而CD56+CDl6一亚群不具有细胞毒作用。RSA与具有杀伤效应的CD56+CDl6+亚群细胞数量增加有关。过多数量的CD56+CDl6+细胞对胎儿可产生移植排斥反应，从而导致流产 。妊娠相关的uNK细胞来源于骨髓的淋巴细胞，当其迁移至子宫时，分化为uNK细胞，uNK细胞的活性受其表面抑制性受体和活化性受体调控，两者之间的平衡表达决定uNK细胞的功能。uNK细胞表面的受体种类较多，近年研究大多集中在免疫球蛋白样受体(KIRs)和免疫球蛋白相似性受体(LIRs)与妊娠的关系 。据研究发现，自然细胞毒性受体(NCR)能直接使外周血中的NK细胞活化，这些活化性受体主要包括NKp46、NKP30和NKP44和NKG2家族中的NKG2D，其介导NK细胞的杀伤效应 。
正常早期妊娠的蜕膜组织的NK细胞亚群中NKp46、NKp44、NKp30及NKG2D都有表达，经过相关分析蜕膜NK细胞杀伤效应与蜕膜CD56+CDl6一NK细胞上NKp44的表达呈显著正相关，与蜕膜CD56一CDl6+NK细胞上NK046的表达呈显著正相关，与蜕膜NK细胞上其他活化性受体的表达未见显著相关性。活化性受体NKp4 6和NKp44表达增加，可使蜕膜NK细胞的杀伤功能增强 。妊娠早期子宫蜕膜中淋巴细胞主要为CD56+CDl6一uNK细胞。CD56+CDl6一uNK细胞中CD44的表达明显低于pNK。研究显示CD44在非孕妇女CD56+CD一16pNK细胞的表达与正常妊娠早期妇女阳性表达率相近，而~CIM4在正常妊娠早期妇女pNK细胞的阳性表达率显著高于CD56+CDl6一uNK细胞。故推测子宫蜕膜组织中CD44的低表达使uNK细胞处于低杀伤状态，阻止了uNK细胞对其周围滋养细胞的杀伤，使胚胎顺利植入，有利于局部免疫耐受的形成 。
VEGF与RSA
妊娠是一个复杂的生理过程，妊娠过程中受精卵的着床及胎盘形成都需要充足的血液供应和血管生成。血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)是体内调节血管发生的中枢物质，在妊娠早期胎盘微血管的生成及网络构建、滋养细胞浸润过程中起十分重要的作用。VEGF作为一种主要的血管生成和血管通透性诱导因子参与了母胎界面血管重铸。国外有研究发现VEGF参与血管内滋养细胞与血管内皮之间的黏附，介导间质滋养细胞的血管浸润，浸润子宫蜕膜及螺旋小动脉，完成对胎盘血管床的血管重铸 。有实验研究发现敲除小鼠受精卵VEGF的基因，胚胎血管会完全缺如，从而导致胚胎死亡，由此认为VEGF在早期妊娠血管生成中占有重要地位 。徐俊 等研究血管内皮生长因子(VEGF)与血小板活化因子受体(PAF-R)在正常早期妊娠及早期自然流产患者蜕膜及绒毛组织中的表达，从实验结果中发现，正常早孕组VEGF及PAF-R的表达均高于先兆流产组及稽留流产组，表明随着VEGF、PAF-R表达水平越低，妊娠结局可能越差。所以可以推断早期自然流产的发生可能与VEGF、PAF-R表达水平降低从而影响胚胎植入及胎盘血管形成的严重程度相关。
NK细胞与VEGF在RSA中的相互影响
研究表明，在绒毛中VEGF主要表达于绒毛的滋养细胞和血管内皮细胞胞浆中；在蜕膜中VEGF主要表达于蜕膜细胞、腺上皮细胞和血管内皮细胞胞浆中。VEGF在复发性流产组绒毛和蜕膜组织中的表达均显著低于正常早孕组。所以推断VEGF表达减少或不表达，可导致绒毛血管网形成不良或滋养细胞分化、浸润异常，最终导致流产的发生 。
正常妊娠子宫的NK细胞主要分布在底蜕膜，在子宫内膜的分泌晚期数量增多，妊娠3个月达高峰，妊娠20周后明显减少，妊娠后期完全消失。胚胎植入过程中及蜕膜形成时，因趋化因子的作用，uNK细胞聚集于胎盘部位的蜕膜中从而影响胚胎的生长发育。妊娠时，物质的交换主要通过母胎界面的血管进行，研究中发现uNK细胞表达大量血源性生长因子如VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-E、PIGF和AngⅡ，这些因子能够降低局部血管的阻力从而增大了血流量，同时，增加了子宫动脉内皮细胞的数量，与pNK细胞相比，uNK细胞有更强的促血管形成能力，这些因素的相互作用对于母体界面血管的重建有重大影响 。
研究发现子宫蜕膜和外周血中的NK细胞都可表达VEGF-AmRNA、VEGF-B mRNA和VEGF-C mRNA，蜕膜NK细胞还表达VEGF-E mRNA、HGF mRNA和AngHmRNA。蜕膜NK细胞表达的血管性生长因子中VEGF起关键作用。由于趋化因子的作用，外周血中的NK细胞可能会聚集到蜕膜中，蜕膜NK细胞表达的VEGF能促进母胎界面的血管形成 。研究结果显示，HIF是一种氧分压调节的转录因子，是一种受低氧诱导的蛋白质，HIF在uNK细胞中强表达。而在pNK中几乎不表达。VEGF-EmRNA在uNK细胞中的表达明显强于pNK，而VEGF-C在两种细胞中的表达相近，分析可能是uNK细胞中高表达的HIF促进了VEGF-E的表达，进一步说明妊娠早期在胎盘部位大量聚集的uNK细胞在胎盘血管的形成中有重要作用 。
实验研究中，妊娠早期的子宫中uNK细胞大量表达血源性生长因子如VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-E、HGF和AngⅡ，蜕膜组织中表达相应的受体VEGFRl、VEGFR2、rVEGFR3、Tie一1和Tie_2的基因，胚胎早期的血管形成与VEGF有关，妊娠早期uNK细胞可能通过多种表面受体(或配体)与蜕膜组织或滋养层组织表达的配体(或受体)相互作用，从而影响母胎界面的血管形成，并参与免疫耐受的调节，使胚胎植入，妊娠得以继续 。
中医相关研究与RSA
中医认为“肾主生殖”、“胞络者系于肾”、“冲任之本在肾”。肾和冲任二脉与胚胎的形成和发育有着密切联系。复发性流产中医无此病名，可归属于“屡孕屡堕”或“数堕胎”等范畴。刘筱玫等
临床研究发现自拟保胎汤能显著提高早期先兆流产患者静脉血NK细胞的含量，NK细胞亚群细胞可导致细胞毒作用，引起组织损伤，引发流产。说明自拟保胎汤能改善细胞毒作用，改善胎儿生长环境而起到保胎的作用。方中黄芪、白术、炙甘草益气健脾以固胎元；桑寄生、川断滋补肝肾，益肾安胎；菟丝子、女贞子既补肾阳又益肾阴，温而不燥，补而不滞；棕榈炭、杜仲炭固血止血。诸药合用，使气血调和，冲任得固，胎孕得安。刘银姣等 临床研究发现运用补肾养血，活血益气等
中药配伍治疗复发性流产，有固冲任，养胎元的疗效。其中用补肾活血中药组患者阴道出血时间缩短、保胎成功率提高，这些可能与补肾活血中药改善血液黏度、降低血液阻力，改善子宫、胎盘的血液灌注，尤其是孕妊娠早期子宫内膜局部的血液灌注，促进蜕膜发育提高子宫内膜的容受性，从而促进胚胎发育有关。
展 望
综上所述，NK细胞功能失调引起的免疫紊乱在RSA中起到重要作用，其中uNK细胞和pNK细胞在早期妊娠的胚胎种植过程中参与调节母胎界面的血管生成和重建，它们本身又受到其他多种因素的影响。中医药研究方面也发现经治疗后能改善妊娠早期胎盘的血液灌注等，但具体的免疫作用机制尚未完全明了，这些都有待进一步研究，从而探索出更好的治疗方案以降低流产率。
作者：
熊程俏 李伟莉 2013-1-30