脓毒症的中医药治疗研究现状

  脓毒症(sepsis)是指病原微生物入侵机体的血液或组织中导致的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory re—sponse syndrome，SIRS)，进一步发展可导致脓毒症休克，
多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syn—drome，MODS)，是急危重病患者死亡的主要原因之一。随着现代医学技术的发展，广大学者对脓毒症的研究在理论上已深入到分子生物和基因水平，但临床上始终没有有效的特异性治疗，危重症患者死亡率仍居高不下。面对目前严峻的形势，中医药在脓毒症治疗中日益受到重视，充分发挥中医药特色，提高危重病救治水平，有着非常重要的现实意义。
    中医对脓毒症的认识
  脓毒症是在现代医学发展过程中逐步认识到的一个临床综合征。传统的中医学并没有提出“脓毒症”的概念，因其以发热为主要表现，故多将其归入“外感热病”范畴。又因《素问．热论》云：“今夫热病皆伤寒之类也”，又将其归属于为“伤寒”。诸多医学家认识到，中医书籍中的“温毒”、“疔疮走黄”、“疽毒内陷”之大部分可归为现代医学脓毒症的范畴，脓毒症的大部分临床表现可分属祖国医学“外感热病”、“温毒”、“走黄”、“内陷”症的范畴，中医学发展历史中始终贯穿着对“脓毒症”的研究，而且中医学在治疗脓毒症方面积累了丰富的经验。
    中医对脓毒症病因病机的认识
    《黄帝内经》载：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。刘清泉提出脓毒症基本病机为“正虚毒损，络脉瘀滞”。正气虚弱，邪毒入侵，正邪相争，人里化热，热毒炽盛，耗气伤阴；正气不足，毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀滞络脉，气机逆乱，进而令各脏器受邪而损伤，脏腑功能失调，引发本病。王今达等将脓毒症中医病因病机概括为毒邪入侵，导致正邪交争、正气耗损、邪毒阻滞、正虚邪实。若出现热毒炽盛，即为毒热证；若出现败血阻滞，即为瘀血证；若出现脏腑虚损、阴阳逆乱，即为急性虚证：赵淳指出，脓毒症“病机多为素体正气亏虚，脏腑功能失调，阴阳气血失衡，又因外感毒邪、创伤、烧伤、大手术等使热、毒、瘀、湿等入内侵犯机体，正虚邪盛，正不胜邪，气机逆乱而发病，严重者脏腑受损，甚者阴阳离决。”类似的观点认为正气不足是本病发生的内在依据，毒邪入侵是本病发生的重要条件，毒瘀阻络是本病病机的关键，故提出扶正解毒、活血通络的基本治法。
    中医对脓毒症辨证体系的认识
    脓毒症的病证复杂多变，疾病发展过程中病位深浅、标本缓急、虚实相兼各不相同，故脓毒症的辨证论治又有不同的体会。从其临床症状和演变过程来看，脓毒症与《伤寒论》和温病著作中所论述的大量温热病有诸多相似之处，脓毒症应归属于中医学“热病”的范畴，：脓毒症或SIRS阶段主要表现为类似气分证乃至营分证的脓毒症休克和多脏器功能衰竭则属于“厥证”、“脱证”。其辨证可借鉴卫气营血辨证和六经辨证，大多数学者认为脓毒症与卫气营血辨证各阶段证候的表现存在大致的对应关系一些特点，大体与温热病的中期或极期相当；主要病机为阳气来复，邪热炽盛，正邪交争，阴津耗损。若进展至代偿性抗炎症反应综合征阶段，正气严重耗损，常表现为正虚邪盛、。刘清泉将伤寒论与温病学相结合来研究脓毒症，认为其初期表现为太阳病、卫分证，以非特异性临床症候群为特点；进展期则主要表现为阳明病、少阳病、气分证、营分证、血分证，此期正邪交争，邪盛正胜，是治疗及抢救的关键时刻。脓毒症体克、MODS主要表现为三阴病，少阴病突出了循环系统、肾脏功能的障碍，太阴病突出了胃肠功能的障碍，厥阴病突出了肝功能的障碍等，故提出六经辨证是脓毒症辨证论治的基本辨证体系，卫气营血是六经辨证的补充和发展。因此，目前对脓毒症的中医治疗多以伤寒、温病为基础，以六经辨证、卫气营血辨证为基本辨证体系。王今达提出“菌毒并治”，以“三证三法”为治疗突破口，即毒热证、血瘀证、急性虚证，相应治则治法为清热解毒法、活血化瘀法、扶正固本法。曹书华等将脓毒症辨证思路进一步完善，提出“四证四法”：即毒热证与清热解毒法，腑气不通证与通里攻下法，血瘀证与活血化瘀法，急性虚证与扶正固本法。故目前针对脓毒症的辨证未有统一的说法，脓毒症的中医辨证治疗仍处于探索中。
    中医对脓毒症的治则治法的研究现状
    目前中医通过对脓毒症辨证规律的探讨，得出了关于脓毒症病机的几点共同认识：即脓毒症的病机主要有毒热内蕴、瘀血阻滞、正气不足和腑气不通等；主要治法有清热解毒法、通腑攻下法、活血化瘀法、扶正固本法、综合疗法及单味药物的研究，其在临床和科研上展现出一定的应用前景。具体治法如下：
1清热解毒法
    现代医学研究发现脓毒症的主要致病因子是内毒素，炎症介质在脓毒症发病过程中起着重要作用。中药不但可以直接破坏内毒素结构的使其生物学活性及免疫源性减弱或消失，而且还可以通过增强机体免疫吞噬能力来提高对内毒素的清除能力；同时还可拮抗多种炎性介质，从而减轻器官的损伤程度，显著改善患者的临床症状、调节促炎／抗炎平衡、调节免疫、纠正免疫功能紊乱、保护各脏器功能等作用。大量实验研究证实，热毒清、清瘟败毒饮、黄连解毒汤等清热解毒的方药均具有拮抗内毒素的作用。杨静等通过研究发现，清热解毒方(大黄、黄芩、白头翁、败酱草等组成)能够改善脓毒症大鼠肝、肾和血小板功能，显著提高脓毒症大鼠的生存率。冷艳春等应用清瘟败毒饮治疗脓毒症，，发现其有抑制脓毒症患者过度免疫应答、减少过度免疫应答对机体自身的损害、提高脓毒症的临床疗效方面的作用。
2通腑攻下法
    通腑攻下法常用方剂为承气汤类，主要药物有大黄等。《神农本草经》云：“大黄可荡涤胃肠，攻下泻火，清热解毒，推陈致新，安和五脏。”通里攻下中药能够改善腹腔内脏的血液循环，促进腹腔内炎性渗出物的吸收，保护机体的重要组织器官功能。大黄可以保护胃肠黏膜屏障，促进胃肠蠕动，排出细菌和毒素，防止菌群和毒素移位进人血循环，从而避免或减轻脓毒症的发生发展。施荣等研究发现通腑清营汤(生大黄，桃仁，芒硝，玄参，赤芍，当归)能有效治疗脓毒症热毒内盛证，下调血IL-6、IL-10、TNF-ot、WBC及CRP、水平。鲁召欣等认为通里攻下类方剂可以保护胃肠道黏膜屏障功能，减少MODS肠源性内毒素血症和肠源性感染；减轻急腹症脓毒症患者术后的炎症反应及组织脏器损害；并能有效抑制TNF-a  、IL-6等促炎因子的过度分泌，下调抗炎介质IL-10、PGE的产生，上调HLA-DR的表达水平和促进Thl细胞漂移，有利于免疫平衡的恢复。
3活血逐瘀法
    脓毒症时机体炎症细胞过度激活，释放大量炎症介质和细胞因子，这些物质通过各种途径激活凝血系统，使机体处于高凝状态，随之机体产生抗凝物质并启动纤维蛋白溶解系统。现代药理证明，活血化瘀中药具有改善微循环，增加血流量，拮抗血小板黏附和聚集，降低急性炎症毛细血管的通透性，减少炎性渗出，改善局部血液循环，促进炎症吸收的作用。血必净注射液是红花、赤芍、川芎、丹参、三七、当归等中药材提取物，已用于脓毒症临床治疗。陈淼等研究显示血必净注射液对脓毒症患者具有改善微循环，对异常的凝血功能有阻断作用，显著改善脓毒症患者的预后。中药丹参的有效成分为丹参酮ⅡA，陈华文等通过研究发现，丹参酮对脓毒症大鼠的心脏损伤具有较好的保护作用，不仅降低了心脏炎性水平，而且还降低心脏的病理损伤。
4扶正固本法
    中医学认为，正气不足是脓毒症发病的根本原因，严重脓毒症患者全身炎症反应和免疫抑制同时存在，故提高机体的正气成为广大学者近年来研究的热点。扶正固本法方剂主要有参附注射液、生脉散、参麦注射液，主要药物为人参、党参、麦冬、附子、甘草、茯苓。邱泽亮等观察表明，参附注射液具有调节促炎／抗炎平衡，双向调节严重脓毒症免疫紊乱作用，从而提高临床疗效。张韧等发现扶正败毒颗粒能够降低组织炎性因子IL-1、TNF-ct表达水平，从而减轻脏器损伤，明显改善脓毒症患者的动脉血气，减少脓毒症大鼠肺组织含水量，对肺损伤具有保护作用。
5综合疗法
    中医的特点之一为整体观念，中医学整体观念认为人体是一个有机联系的统一整体，与自然环境是统一的。虚、毒、瘀为重症脓毒症病机之关键，鲁召欣等采用益气通腑逐瘀方(黄芪、生地黄、大黄、枳实、桃仁、丹参、当归、赤芍、牡丹皮、川芎、红花)对脓毒症患者进行灌肠治疗，结果显示脓毒症患者28d死亡率明显降低。王利等用参麦注射液联合川芎嗪干预治疗脓毒症小鼠的肾损伤获得较好疗效，结果显示：川芎嗪注射液、参麦注射液以及参麦注射液联合川芎嗪可提高脓毒症小鼠的存活率，降低BUN、Cr水平，减轻肾损伤；同时使TNF-alL-6、水平下降，其中以参麦注射液联合川芎嗪的疗效最佳。吴艳春等应用解毒益气活血方(青蒿、黄芩、生晒参、大黄、枳实、桃仁、王不留行等)治疗脓毒症，发现该方能降低严重脓毒症患者促炎症细胞因子TNF-(x、IL-6和抗炎症细胞因子IL-10水平，维持机体促炎．抗炎反应处于低水平平衡状态，同时上调CDl4、单核细胞HLA-DR表达水平，改善免疫功能，降低病死率。
6中医单昧药研究
    肠道是人体最大的储菌库，机体在严重的创伤、烧伤、感染等应激状态下，肠黏膜屏障破坏，引起肠源性感染和肠道内毒素移位，加重机体毒血症。因此，增强肠道屏障功能，促进肠道内毒素的排出是抗内毒素的一条重要途径。大黄是近年来在危重病领域研究最多的单味中药之一，具有促进胃肠蠕动、保护肠道黏膜屏障、促进内毒素排出、减少细菌及毒素移位及抗炎抑菌作用。万兵等研究发现大黄能有效抑制脓毒症患者的炎症因子PCT、IL-6的释放，改善全身炎症反应综合征的表现。黄芪注射液具有促进淋巴细胞增殖，调节淋巴细胞亚群比例，抑制炎症细胞因子水平的双向调节作用。对于脓毒症患者黄芪注射液有促进特异性免疫系统恢复同时下调非特异性炎症反应从而起到免疫调节作用，并且有助于改善脓毒症患者病情及预后。《本草便读》指出丹参功同四物，能“祛瘀以生新，善疗风而散结”。川芎嗪明显减轻脓毒症小鼠肺组织病理学损伤，降低肺组织湿／干重比、丙二醛含量及髓过氧化物酶活性，降低肺泡灌洗液中蛋白浓度及细胞总数，下调脓毒症小鼠血浆中IL-6水平，从而有效抑制脓毒症小鼠肺内和全身炎症反应，减轻肺组织损伤L20 J。三七总苷可能通过缩短PT、 TT、APTT 来预防脓毒症患者凝血功能异常。《神农本草经》论述人参能”补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。张朝晖等通过临床实验研究证实人参多糖可以改善脓毒症患者的免疫功能，调节炎症反应状态，缩短机械通气和升压药的使用时间，提高疗效。
    目前中医药治疗脓毒症取得了很大的成就，尤其是综合疗法临床疗效更佳。但也存在一些问题：如在病因病机、辨证施治、疗效判断等方面缺乏统一的认识，尚需进一步规范化；且治疗上多限于简单的疗效观察，缺乏前瞻性、多中心、随机对照、大样本的临床研究。因此，继续深人探讨中医药治疗脓毒症的新方法、新思路、新途径势在必行。根据中医学整体观念我们认为综合疗法是治疗脓毒症的主线，而其临床疗效值得进一步挖掘研究。