益气活血化痰法治疗急性肺损伤的研究现状-

   急性肺损伤(Acute lung injury ALI)是指在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，由多种炎性介质和效应细胞共同参与，并呈现级联放大的瀑布样炎症继发性损伤和继发性弥漫性肺实质损伤。由于肺毛细血管内皮细胞有肺泡上皮细胞受损，形成弥漫性肺间质及肺泡水肿，从而导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。其病死率极高，急性肺损伤患者死亡率高达35％～40％，其中28内死亡率25％一30％。因此，寻找更积极有效的方法降低急性肺损伤的死亡率迫在眉睫。
    急性肺损伤的关键病因病机
    中医对急性肺损伤的症状早有记载，根据急性肺损伤所引起的呼吸窘迫之临床表现，一般认为多属中医喘证中的“肺热证”、“暴喘”、“结胸”、等病证范围。大部分学者认为，急性肺损伤的病机关键在于气血痰三方面。李丽娜等认为，气血痰的病理变化与肺的功能系密切。肺主气，司呼吸，主宣发、肃降，能够维持机体正常的新陈代谢和气的升降出入运动；肺的宣降失常，则可致呼吸异常，出现咳嗽、喘促气急等症，影响到全身气机的调节，导致气滞而引发全身脏腑功能失常。肺为水之上源，能够通调水道、调节三焦水液代谢和气化功能；肺的功能失常，水液运行障碍，水聚成痰、成饮或水泛为肿。肺朝百脉，主治节，具有辅佐心脏调节气血运行、推动全身血液输布的作用；肺失治节，则全身血液循环障碍，气滞血瘀。同时气滞、瘀血、痰湿等病理产物亦可影响肺的宣降、通调水道和朝百脉主治节的功能，从而出现咳喘、胸满、痰多、水肿、血瘀等病证。张文梅等认为，ALl的发生是由于火热循经上炎，热毒壅滞于肺，阻遏三焦气机，灼伤气阴，煎熬血液，血淤则水停，瘀血、水邪阻滞气机，导致肺气不利，肺失宣降。张杰等L6 J认为，多种因素皆可造成肺气受损，引起呼吸不利、气短喘促等症。病损轻者属邪毒内陷，因实致虚；病损甚者为心肺受损，水气凌心，危则致气阴亏耗、阴阳欲绝之证。急性肺损伤的病机为本虚标实、虚实夹杂，虚主要为气虚，实多表现为瘀血、痰湿。因此，气虚、血瘀、痰阻是本病发生的关键病机，治疗当以益气活血化痰为主要治则。
    益气活血化痰法治疗急性肺损伤的作用机制
l抑制炎性反应
    余应喜等研究证实，痰热清注射液对呼吸机相关性肺炎患者过强的炎症反应有良好抑制作用，使其炎症介质降低、免疫功能改善，有助于缩短机械通气时间。欧阳潭等研究发现，ALl病人早期存在着抗炎／促炎的失衡，血必净注射液不仅能使血清TNF-ot、IL-6及HS-CRP水平下降，而且还能影响IL-10的释放，使机体抗炎／促炎更趋于平衡，这有可能提示血必净注射液在炎症反应早期发挥着更大的作用，在改善呼吸功能方面，使用血必净能够明显改善氧合，减少机械通气时程。；贺兼斌等研究表明，NF-KB参与许多细胞因子及炎性介质基因的转录调控，黄芪可抑制损伤后机体NF-KB的激活，减轻炎性反应。陈宇清等研究表明，三七总皂苷(PNS)具有较强的抗炎作用，不仅能够降低ALI大鼠肺组织中TNF-ot和IL-6水平，同时IL-10的水平也得到显著降低，显示PNS在减轻肺组织的炎症介质同时，也可能有助于纠正促炎症反应和抗炎症反应的失衡，减轻或阻止ALl向ARDS的发展。
2调节免疫功能
    朱黎红等研究表明，参附注射液有直接灭活黄嘌呤氧化酶、抗氧化自由基、改善血流变、保护血管内皮细胞、提高缺氧耐受性的作用，从面对急性肺损伤起到保护性作用。方青等研究提出，参麦注射液含有人参皂苷、人参多糖、有机酸等成分，这些有效成分能加强机体器官抗应激能力，调节免疫作用。其主要通过免疫调节作用抑制炎症因子释放，减轻肺损伤后炎症反应，从而发挥保护肺脏作用。何国鑫等报道，血必净注射液可降低以舌下静脉LPS(5mg／kg)致ALI大鼠的肺血管通透性，改善LPS诱导的肺损伤，与其拮抗中性粒细胞等免疫细胞在肺内浸润有关。李雁等报道，生脉注射液可抑制急性肺损伤小鼠T细胞CD8+表达，从而对ALI／ARDS产生一定的保护作用。
3抗氧化作用
    黄小民表明，痰热清注射液对肺损伤2h即开始起效，抗氧化作用始于4h，而6h仍有效，且效果显著。提示药物对肺损伤的作用与抗氧化有关，使氧化抗氧化趋于平衡，并下调肺组织内MDA和NO含量，上调肺组织内SOD、GSH-Px活性，从而明显减轻ALI的程度。马俊清提出血必净注射液明显提高腹腔注射百草枯18mg／kg诱导的ALI大鼠模型的超氧化物歧化酶总活性、降低丙二醛、诱导型一氧化氮合酶、血管假性血友病因子、内皮素含量，即通过抑制氧自由基产生，减轻百草枯诱导的肺血管内皮损伤作用，减轻ALI，可改善LPS诱导ALI大鼠的氧化损伤作用。
4调节凝血和纤溶系统的异常
    徐敏等报道，复方丹参注射液能减少ALI患者血小板活化因子的表达，丹参酮ⅡA可以通过改善急性肺损伤患者的高凝和低纤溶状态，从而对急性肺损伤起保护作用，为临床早期治疗ALI提供了新方法。巩秀丽等研究表明，人参具有保护毛细血管内皮细胞、促进内皮细胞释放血管舒张因子、扩张血管、增加血流、改善缺血缺氧时代谢活动和微循环的作用，且人参皂苷可能通过上调肺表面活性蛋白A(SP-A)的表达保护急性肺损伤。张平等对62例急性肺挫伤患者进行观察研究，观察组32例加用血必净注射液治疗，临床观察发现，人院第l天2组差异无统计学意义，治疗7d后，观察组患者的血气分析指标改善程度优于对照组，2组比较差异有统计意义(P<0．05)，说明血必净注射液有益于改善微循环，增加血流量，减少炎症反应和毛细血管的通透性，从而减少急性呼吸窘迫综合片的发生，有利于病情的恢复。2．5调节水通道蛋白刘毅等研究提示，黄芪可能是通过保护肺泡一毛细血管膜屏障，维持AQP-1、AQP-5正常的空间构象，促进AQP．1、AQP-5合成与表达，保持肺组织正常水液代谢功能正常，从而起到防治模型大鼠ALI的作用。刘丹等报道，川芎嗪能够减轻脓毒症相关ALI小鼠的肺组织病理变化，降低血浆中VEGF水平，升高组织中VEGF水平，从而调节血管对水和蛋白的通透性。邓青南等实验证明清气化痰汤可通过增加肺毛细血管和淋巴管水通道蛋白．1(AQPl)的表达，提高肺间质水肿液的跨内皮转运，促使水从肺间质回流到血管系统，进而促进肺水肿的吸收，可达到治疗ALI的目的。
  益气活血化痰法对急性肺损伤临床疗效研究现状
1益气法疗效
    曹俊华_23]用参麦注射液联合注射用乌丝他丁治疗创伤后早期急性肺损伤40例患者，并设对照组40例，对照组采用西医常规治疗。结果，治疗组住院天数11．8，住ICU天数5．72，ARDS发生率2例(占10％)，7d病死率1例(占2．33％)；对照组住院天数22．5d，住ICU天数10．74d，ARDS发生率10例(占34．54％)，7d病死率4例(占16．67％)；2组间比较差异有统计学意义(P<0．05)。
2活血法疗效
    李瑞娥将68例ALI患者分成观察组和对照组，观察组在给予西医治疗的基础上加用大黄、山栀子、丹参等按一定比例配成的汤药进行治疗，口服ld3次。结果，观察组显效18例，有效10例，有效率为80％：对照组显效6例，有效12例，有效率为55％。梁战海用血必净注射液治疗ALI患者35例，同时设对照组35例。结果，治疗组有效率88．5％，对照组有效率60％。张平选择62例ALI患者，将其随机分成观察组32例，对照组30例，观察组加用血必净注射液治疗，疗程为7d，观察组血气分析、氧合指数及心率等指标改善情况均优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0．05)。
3化痰法疗效
    游维丽将130例ALI患者为对照组和治疗组，治疗组在常规西医治疗的基础上，加用痰热清注射液20ml加入250ml生理盐水中静滴，ldl次。结果，对照组有创通气率16．9％，ARDS发生率36．9％；治疗组有创通气率9．22％，ARDS发生率18．5％。另外，治疗组血气分析指标、心率及SIRS评分均优于对照组，组间差异比较有统计学意义(P<0．05)。张卓成等对55例ALI患者随机分为观察组30例，对照组25例，观察组在西医常规治疗的
基础上，加用中药大黄、杏仁、黄芩、沙参、麦冬等，治疗结果显示，观察组显效16例，有效13例，有效率为96．67％；对照组显效7例，有效11例，有效率为72％，观察组治疗效果优于对照组，差异显著，有统计学意义(P<0．05)。
    结  语
    随着现代医学的快速发展，对急性肺损伤的中医药治疗已有较深入的研究，特别是对其作用机制的实验研究日益深入，已从多种角度提示了中医治疗的作用机制。临床方面，对本病的病因病机也已有初步的认识，我们认为本病的关键病机为气虚、血瘀、痰阻，治疗法则应以益气活血化痰为主，但如何对其疗效进行客观评价，有待于进一步深入研究和探讨，为临床治疗急性肺损伤提供客观依据。