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陈旧性肛裂是临床常见且多发的肛管疾病，近年来，我科采用改良纵切横缝术结合中药坐浴治疗陈旧性肛裂48例，取得了较好的疗效，现报告如下。
1临床资料
1．1一般资料所有96例患者均来自2006年12月至2008年2月湖南中医药大学第一附属医院中医外科的住院病例。按随机数字表法随机分为两组各48例。治疗组中，男20例，女28例；年龄18-57岁；病程0．5-32年；合并哨兵痔、肛乳头肥大15例，肛裂瘘4例，肛门狭窄10例。对照组中，男22例，女26例；年龄19—56岁；病程0．6-31年；合并哨兵痔、肛乳头肥大17例，肛裂瘘4例，肛门狭窄9例。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P>O．05)，具有可比性。1．2诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》拟定。所有患者均有排便困难、疼痛、便血，排便后间歇性、痉挛性疼痛等症状，并反复发作。符合陈旧性肛裂诊断标准。
2治疗方法
2．1治疗组2．1．1术前准备两组病例均要进行术前备皮、术前2 h用0．1％-0．2％温肥皂水800-1000 mL灌肠，要求患者在术前进食平常饮食。两组病例均采用1．5％利多卡因15-20 mL进行腰俞穴麻醉。肛门及术野用碘伏消毒，铺巾后，肛管及直肠下段以 O．1％新洁尔灭棉球消毒。手术体位采取膀胱截石位。2．1．2采用改良纵切横缝术手术步骤：(1)沿肛裂溃疡正中作一纵行切口，起自齿线上0．5 cm，止肛缘外2．5 cm，切开皮肤、皮下组织，显露内括约肌，切断已经纤维化的内括约肌下缘。如果在齿线上仍能扣及狭窄带可从黏膜下予以切断。可酌情切断部分外括约肌皮下部。(2)切除肛裂病理产物。合并有潜行瘘管，则在探针引导下切开；合并有病变肛窦、肥大肛乳头，也一并切除；哨兵痔予以“丫”字形切除。切除肛裂病理产物后使得整个切口平整、无纤维化组织扣及。(3)适当延长肛缘外切口长度，其长度约2 em。(4)适当游离切口两侧皮肤、黏膜。(5)横向牵拉切口两边中上部，使切口上段变得平直，与下段切口构成一个倒立等边三角形，底边的两个端点即作为横行缝合的两个端点。(6)在左右端点内侧，在底边与相邻边皮肤各缝合1针。暂时保留缝线作引线向两侧牵拉，以方便整齐对合皮瓣缝合。再由两侧向中间逐步对称间断缝合，缝合时带少量基底部组织，一侧缝3针左右。两邻边下部多余部分切口开放不缝合，自然形成放射状的引流口。横向缝合切口长约3 em，纵向引流口长约2 em。2．1．3中药坐浴处方：生大黄、黄柏、金银花、延胡索各15 g，地榆、白及各20 g，乳香15 g，冰片5 g。上药除冰片外，加冷水2000 mL。武火煮沸后再文火煎20 min,去药渣，入冰片，溶解后。先以药水蒸汽熏浴肛门，待药液不烫后再坐入，每日早晚各1次，每次熏洗约30 min,每剂连用2次，洗后才可排解大便。便后清洁肛门或用中药复渣再坐浴。连续坐浴10 d。2．2对照组采用改良纵切横缝术。术前准备及手术方法同治疗组。不进行中药坐浴治疗。2-3观察指标切口愈合时间、切口感染及综合疗效。
3疗效观察
3．1 疗效标准根据国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》拟定。治愈：症状消失，裂口愈合。好转：症状改善，裂口或创面缩小。未愈：症状无改善，裂口无变化。3．2治疗结果两组总有效率比较，差异无统计学意义(P>0．05)，但治疗组切口愈合时间明显短于对照组(P<O．05)，且治疗组切口感染例数亦少于对照组(P<O．05)。3．3并发症处理两组共有10例因切口感染形成肛周脓肿后按肛周脓肿处理后，切口换药而愈。
4讨 论
大便秘结是肛裂的主要致病因素，陈旧性肛裂者，大多有习惯性便秘病史。大便秘结导致肛门剧痛，患者因怕痛而畏惧排便，因此又加重便秘，形成恶性循环。肛门反复损伤使裂伤深至皮肤全层而无法愈合，由于肛管后正中部位皮肤较固定，加上此处成角的弯度，使之易受损伤，成为肛裂发生的常见部位。陈民藩教授就曾提出肛裂的治疗原则是：解除括约肌痉挛、止痛、软化大便，终止恶性循环，促使创面愈合解除伴随的各种并发症。
肛纵切横缝术治疗慢性肛裂一是通过纵形切开肛裂梭形溃疡并切断痉挛的内括约肌来解除内括约肌痉挛，从而降低肛管静息压(anal rest pressure,ARP)；二是通过横缝来扩大肛管直径。贺执茂p提出，切断内括约肌是彻底根治肛裂必不可少的手段，应根据肛裂的诱发因素及病理变化，优化组合内括约肌皮下潜行切断术。ARP是主要反映内括约肌功能的指标，代表了内括约肌的舒张收缩功能。肛裂患者由于内括约肌纤维化形成束缚了内括约肌功能，并出现持续痉挛，造成 ARP明显高于正常人，因此治疗慢性肛裂伴肛门口径狭窄的有效治疗方法是：解除痉挛的括约肌、恢复肛管正常血供后的同时应恢复肛门直径。临床研究证明从不同方位切断痉挛的内括约肌都能够降低ARP，有效地治疗慢性肛裂。纵切横缝术是目前临床常规选用治疗慢性肛裂伴肛门口径狭窄者的手术方法，通过横缝来有效地扩大肛管直径，降低ARP。
中药坐浴，即中医之“涤法”，以中药煎汤熏洗会阴部，通过热和药的作用，促进血液循环，使气血流畅，且能减少感染的机会，达到肿痛消减、加快愈合的目的。方中采用生大黄、黄柏、金银花以清热解毒；延胡索、乳香活血行气止痛；地榆、白及以生肌止血；冰片清热止痛，全方共奏清热解毒，行气活血，生肌止痛之功。此方坐浴熏洗，使药物直达病所，促进药液吸收，加速药效发挥，可使痉挛的肛门内括约肌松弛，还可改善肛门局部缺血状态，从而促进陈旧性肛裂愈合。