特殊房室旁道的射频消融
上海市胸科医院心内科
刘 旭
关于旁道位置的定义
右侧游离壁
右前侧壁（RAL）：9：30～12：30
正右侧壁（RL）：8：30～9：30
右后侧壁（RPL)：6：00～8：30
间隔部
前间隔：靶点图有可分辨的希氏束电位
－ 右侧希氏束旁（RPH）
－左侧希氏束旁（LPH）
中间隔：冠状窦口以上，希氏束旁以下
右中间隔（RMS)
左中间隔（LMS)
心中静脉（MCV)
后间隔
右后间隔（RPS）：三尖瓣环6点～冠状窦口上缘以下
左后间隔（LPS）：左侧距冠状窦口1.5cm范围内
左游离壁
正前壁（LA）：二尖瓣环正上方
正前侧壁（LAL）：正侧壁以远，但不到二尖瓣环正前方
正左侧壁（LL)：二尖瓣环正侧壁
左后侧壁（LPL）：左后间隔与正左侧壁之间
几类特殊旁道
希氏束旁旁道
中间隔旁道
慢传导旁道
Mahaim纤维
其它：如心外膜旁道
希氏束旁旁道
指旁道的有效靶点可记录到希氏束电位，包括左侧和右侧，通常也包括消融距离希氏束导管5mm以内的右前间隔旁道
特殊性：心房逆行激动顺序接近向心性，与正常传导途径混淆，机械损伤易导致一过性旁道传导阻滞，消融易导致房室传导阻滞并发症
心动过速放电消融，窦律下消融，心室起搏下（小于5秒）放电只起辅助和验证作用
病例1：林＊＊，男，36岁，右侧希氏束旁显性旁道
体表心电图
消融靶点图
AV AV
放电后预激波消失
消融成功后靶点图
A H V A H V
消融成功后靶点图可见极小H波
X线影像学
RAO30 ° LAO45°
ABL
HIS
病例2：李＊，女，21岁，左侧希氏束旁隐匿性旁道
大头导管在左侧希氏束旁机械刺激终止AVRT
大头导管终止心动过速处记录为小A大V图形，并有希氏束电位
A H V A H V A H V
心室S1S1起搏标测
A
A
A
A
最早逆行心房激动点位于左侧希氏束旁
消融后心室S1S1/S1S2检查
S1VA
S1VA S1VA S2 V A
X线影像学
大头导管头端位于左希氏束旁
中间隔旁道
包括右和左中间隔旁道，左中间隔旁道少见，易被漏诊，成为左侧旁道消融失败的主要原因之一
诊断线索：1 右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小 2 左侧中间隔部位逆行心房激动最早，3 在左中间隔部位反复机械损伤阻断旁道
病例1：王＊，男，14岁，左中间隔隐匿性旁道
静息心内电图
心动过速发作
心室起搏
右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小
右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小
消融成功后心室起搏室房分离
V VA V A V VA V A V VA
影像学特征
RAO30 ° LAO45 °
病例2：胡＊，女，46岁，左中间隔隐匿性旁道
心动过速发作时心内电图
静息心内电图
X线影像学
ROAO30 ° LAO45 °
慢传导旁道
具有慢传导特性的隐匿性旁道，后间隔部位慢传导旁路参与的AVRT 称为PJRT，此外可分布于瓣环的任何位置
电生理特点：旁道只有较慢的逆传，且逆传有递减性
需鉴别：快－慢型AVNRT
间隔部位房速
标测与消融：以最早逆传心房激动点为靶点，成功标准：旁道传导证据消失
病例1：患者，男，20岁，右后间隔慢旁道
心动过速体表心电图 R-P>P-R
心动过速时心内电图
A
A
A
A
靶点图
V A
A
A
A
旁道阻断
消融后心室S1S1刺激示室房分离
病例2：吴＊，女，46岁，左侧壁慢旁道
心动过速时心内记录显示V－A距离较远，逆行A波以冠状窦中远端最早，HR=168次／分
V A V A V A V A
V A V A V A V A
“慢旁道型”向“快旁道型”转变
V A V A VA V A
心内记录显示V－A距离拉近，逆行A波仍以冠状窦中远端最早，HR=134次／分——旁道性质不稳定？
心室S1S1起搏拖带
V1导联QRS波逐步呈融合波
冠状窦A波激动顺序不变
心动过速放电终止记录
VA V A V A V A V
＝
可见V-A逐渐延长，直至A波逆传阻断
RF on
房－束纤维
Mahaim纤维
结－室纤维
静息体表心电图
心动过速体表心电图
心房超速