肺栓塞心电图表现及鉴别诊断
北京安贞医院
张维君
房 芳
肺栓塞心电图变化
几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。
但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死。
典型的肺栓塞心电图表现
典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现：
SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，即SI QⅢ TⅢ
胸前导联 V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。
肺栓塞心电图表现
SI 一般 指 I导联 S波 > 1.5mm
中国医学科学院 阜外医院统计认为急性肺栓塞患者 SI 平均 > 1.9mm
我们统计了98年以来我院45名肺栓塞患者SI平均 > 1.3mm
肺栓塞不典型的异常心电图表现（1）
SAVL>1.5mm
正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联
肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至V5导联
肺栓塞患者其它心电图表现
电轴右偏
肢体导联QRS波群低电压（<5mm）
肺栓塞患者其它心电图表现
阜外医院程显声认为还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变，如TV1-2倒置，SV1 （或V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞。
心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变化及意义
在溶栓治疗前和溶栓治疗后当日做12导联心电图。
结果：溶栓后心电图T波发生普遍倒置或在原有T波改变基础上进一步加重。
T波倒置主要发生在II、III、aVF、V1-4 导联
原 因
肺栓塞发生，右心室压逐渐升高，右冠状动脉灌注压下降，导致心肌尤其是心内膜下心肌缺血，因此心电图出现心肌供血不足的表现。
Gold FL等研究发现急性肺栓塞时右心室局部心肌血流供应发生改变。即肺动脉压力上升，一定程度上增加了右冠状动脉血流以适应右心室作功的增加。
原 因
因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动脉血流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是心内膜下心肌供血不足加重
结 论
心电图的动态演变也可以作为溶栓是否有效的一个标志
心电图在肺栓塞诊断中的价值
典型表现可以帮助诊断。
不典型表现对于既往无慢性肺部疾患及心脏疾病的患者也有重要的意义。
不典型或轻微的病变甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”，也应该仔细观察，结合临床症状做出判断。
鉴别诊断
肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，也容易与陈旧性心肌梗死混淆。
鉴别
1.病史：深静脉血栓
2.症状：典型胸痛还是呼吸困难
3.体征：P2亢进
急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别
典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难鉴别
急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下心肌梗塞
急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别
相同点：
症状： 胸痛、心悸、气短、胸部不适
心电图： 年龄较大的急性肺栓塞或者复发性肺栓塞患者心电图II、III、aVF导联ST段、T波改变，甚至V1--4导联出现“冠状T”，容易误诊为急性心内膜心梗
心肌酶：15%急性肺栓塞有LDH升高
鉴别要点：
症状：急性肺栓塞伴有呼吸困难
心电图：肺栓塞除了ST-T改变外，还有心电轴右偏及SI QⅢ TⅢ 而且，心电图改变常常在1--2周内明显好转或消失。
心肌酶：急性心内膜下心梗多为CK及同功酶升高。
血气：PE：PCO2、PO2
、放射性核素：PE：V/Q 不匹配
心内膜下心梗：无
诊断程序如下表
心电图异常 血气异常
鉴别诊断考虑肺栓塞
D--Dimer
<500ug/l 除外肺栓塞 > 500ug/l 1.下肢静脉检查---评价深静脉
2.超声心动---评价心功能
核素肺通气---灌注或者Sct
阴性 不能确定 &nbs