恶性心律失常的治疗经验
中国医学科学院
阜外心血管病医院
朱俊
随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素
在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期
随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰
恶性室性心律失常
定义：
恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括
①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。
②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势
③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭
④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥
⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。
恶性心律失常的处理原则
急诊心律失常处理程序
恶性心律失常的 急诊处理程序和原则
病人的评价：
——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致
若病人血流动力学情况不稳定：
——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。
——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复
恶性心律失常的 急诊处理程序和原则
若病人情况稳定：一般有以下四种情况
——房颤/房扑
——窄QRS心动过速
——稳定的宽QRS心动过速
——室性心动过速（单形或多形）
应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断
恶性心律失常的 急诊处理程序和原则
房颤/房扑
——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时
——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝
恶性心律失常的 急诊处理程序和原则
窄QRS心动过速：
——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷
——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速
——按室上性心律失常治疗
恶性心律失常的 急诊处理程序和原则
血流动力学稳定的宽QRS心动过速：
首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图
若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理
在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮
不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）
稳定的单形或多形室速处理程序
恶性心律失常的 急诊处理程序和原则
血流动力学稳定的单形室速：
可首先进行药物治疗
应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂
利多卡因终止室速相对疗效不好
有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮
可以使用电转复
恶性心律失常的 急诊处理程序和原则
多形性室速：
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤
血流动力学不稳定者应按室颤处理
血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长
伴QT延长的扭转性室速
——停止使用可致QT延长的药物
——纠正电解质紊乱
——静脉注射镁剂（未确定类）
——临时起搏 （未确定类）
——异丙肾上腺素（未确定类）
——利多卡因（未确定类）
恶性心律失常的 急诊处理程序和原则
多形性室速：
不伴QT延长的多形性室速
——病因治疗
——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因
——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠
室颤/无脉搏室速处理程序
静脉胺碘酮的疗效 杨艳敏，朱俊，宋有城等.中国起搏与电生理杂志. 2001，15：15
合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分数38.0±8.7%（23～48%）
静脉胺碘酮的疗效
结果：
第一个24小时用药剂量
静脉胺碘酮的疗效
疗效：
静脉胺碘酮的疗效
静脉胺碘酮的疗效 不良反应
病 例
病例：男，40岁，体重100kg。
因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。
症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。
3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。
第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。
病 例
第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。
鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mg tid。
静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分。静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用。
口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至50mg bid。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。
室速在发作后20天完全控制，期间共电转复达700次。
以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid。
患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作。
关于急诊治疗的目标
两个治疗的目标：
——终止发作
——预防发作
要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化
终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激
关于急诊治疗的目标
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现
在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱
关于终止发作
根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂
血流动力学稳定者可考虑先使用药物。
——文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系
——不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上
——可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律
反复试用多种药物有以下缺点：
——药物的治疗作用并不一定协同
——不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制
——室速持续时间延长造成血流动力学的恶化
关于终止发作
关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高
现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤
在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题
为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极
如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。
急诊药物的选择 利多卡因
传统以利多卡因为首选：
——医生十分熟悉
——应用方法比较简单
近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：
——认为在终止心动过速方面疗效相对不好
——而短期大量应用出现副作用的可能性很大
——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道
目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降
急诊药物的选择 胺碘酮
胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作
胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率
可以减少心衰病人的死亡率
静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。
急诊药物的选择 胺碘酮
应用适应症
主要是用于反复发作的持续室速/室颤。
——胺