心房颤动药物治疗进展
复旦大学附属中山医院
上海市心血管病研究所
陈灏珠
CHEN HZ
流行病学（一）
最常见的持续性快速心律失常
人群中的患病率2％
美国共约有220万患者，每年新增16万以上
患病率随年龄而增加，50～59岁为0.5％，80～ 89岁为9％
Kannel WB et al：Am J Cardiol 1998；82：2N－9N
流行病学（二）
Framingham 研究随访38年，女性17.1‰ ，男性21.5‰ 发生心房颤动
占内科住院病人的6％～7％
心脏手术后发生率平均26.7％
也是最常见的心律失常急诊
Kannel WB et al: N Engl J Med 1982;306:1018~1022
Connors S et al: Can J Cardiol 1997:13(Suppl A):19A~24A
Andrews TC et al: Circulation 1991;84(Suppl III):III~236
流行病学（三）
复旦大学附属中山医院和华山医院住院心脏病病人中，因心律失常入院的病人数由50年代的占0.63％（第11位）增至90年代的18.84％（第2位）
%
构成比
陈灏珠等：中华内科杂志，2003；42：829～832
心房颤动在心律失常的病人中占12.5％至13.0％
陈灏珠等：中华内科杂志，2003；42：829～832
14% 病态窦房结综合征
13% 心房颤动
8% 房室传导阻滞
7% 预激综合征
8%室上性心动过速
39% 期前收缩
11% 其它
58.3%室上性心动过速
20.8%期前收缩
12.5% 心房颤动
4.2% 室性心动过速
4.2% 其它
50年代
90年代
病因（一）
传统基本心脏病依次排列常为：
风心病、甲亢、高心病、冠心病、心肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包炎、病窦、原因不明（特发性）
病因（二）
1999～2001年我国41家医院9297例房颤住院病人基本病因回顾性分析（单项％）
中国医学论坛报 2003年7月3日 第2版
病因（三）
全国13个省14个自然人群29079人的调查（抽样调查）
房颤总患病率0.77％（标化为0.61％）
男性0.9％，女性0.7％
>80岁 7.5％
瓣膜病性 12.9％
非瓣膜病性65.2％
特发性21.9％
发生脑卒中者13.0％（非房颤人群为2.4％）
健康报 2004年
解剖生理病变基础
心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见）
心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病）
心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢）
心房各部分割成小岛电活动不一致
特发性房颤
可能有导致折返的异常旁道
可能自律神经失调，心房对其介质敏感
如迷走兴奋→释出Ach →作用于M受体→激活IkAch →增加钾离子外流→加速细胞复极化→APD缩短，ERP离散度增加
如交感兴奋→激活Iks和Ikur →APD、ERP缩短（心房肌ERP）
可能为家族性基因突变
染色体10q22～24（Brugada 1997）
11P15.5的KCNQ1（陈义汉 2003）
6q14～16（Ellinor 2003）
发病机理（一）
1.多发微波折返学说（Moe 1962年，Multiple wavelet re-entry）
多发微波以紊乱方式经过心房
互相碰撞、再激动和再形成
有足够的心房组织块来维持此
多发微波折返
Moe GK：Arch Intern Pharm Ther 1962;140:183~188
Allessie 1984年：核心微波折返环概念。
至少需要5～6个折返环，少于3个房颤不能维持。
Winfree 1989年：自旋波概念。
心肌兴奋波旋涡形成自旋波
Kecskemeti 等 1985年：心房易感性概念
心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位 搏动在“易感期”造成多发微折返
Allessie MA et al:Circulation 1984;70:123
发病机理（二）
2.快速发放冲动灶学说（Haissaguerre 等 1997年，Rapid firing focus）
左、右心房，肺静脉，冠状静脉
窦和腔静脉口或其内一定距离处
——肌袖，有快速发放冲动灶，
驱使周围心房组织产生房颤，然
后由多发微波折返机制维持。快
速发放冲动停止后房颤得以继续。
Haissaguerre,M et al:N Engl J Med,1998;339:659~666
郭继鸿：新概念心电图 2002
发病机理（三）
3.其他学说
自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加(Scherf 1947)
环行运动学说：环行中“母环”不断发放冲动激动环外心房肌“子环”（Mines 1913，Lewis 1920）, “母环”逆钟向运行，依托三尖瓣峡部和右心房界嵴等。
Scherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med 1947;64:233~239
Mines,G.R.:J Physiol 1913;46:349~383
Lewis,T.et al:Heart,1920;7:191~245
维持机制（一）
1.电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变
心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延长直至持久性（房颤连缀现象，AF begets AF）
窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力
房颤终止后电重构约在一周后消失。
Allessie MA et al: Am J Cardiol 1996;77:10A~23A
维持机制（二）
2.组织结构重构
房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦性并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转）
心房肌萎缩、纤维化等
心房肌局部RAS激活，促进间质纤维化
Grant AO:Am J Cardiol,1998;82:43N~49N
维持机制（三）
3.离子通道重构
房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主要成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动机制
钠离子通道密度下降，有关的mRNA表达减低，INa内流减少，使传导速度减慢，缩短折返波长，增加房颤的易感性。也有认为INa的失活电压提高。
钙离子通道 早期心肌细胞钙超负荷，并使INa内流减少，其后（1～2周后）钙离子通道密度下降，有关mRNA表达减低，ICa内流减少，使ERP缩短，APD缩短且其对频率的适应性降低，心房肌接受高频激动的能力增强。
钾离子通道种类多，变化较复杂，意见未一致，一般认为IKr 、IKs 、IKur 、IKach 、IKATP的激活增加钾外流，会导致APD和ERP的缩短。但房颤病人中见Ito 、IKr 、IKs 、Ikur 密度下降，也见上述变化，可能是对其他离子通道产生影响所致。
临床分类
引自ESC和NASPE资料
临床主要表现
快速不规则心搏，病人不适、焦虑
房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量减少，心力衰竭
心房内血液停滞，引起血栓栓塞
临床特殊表现
从窦性突发房颤，心室率很快时引起头昏、黑矇或晕厥
从房颤突转窦律，有较长间歇时亦可发生头昏、黑矇或晕厥
原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿，心绞痛
可有尿频、尿量也多，尿色淡，比重低
药物治疗目标
控制心室率
转复窦性心律
维持窦性心律，预防复发
防治血栓栓塞并发症
控制心室率
指征：
心室率>100～120次/分，尤其有器质性心 脏病者
房颤并发心衰者
不拟转复或转复不成功者
目标：
维持心室率在60～80次/分（静息时）和90～100 次/分（日常活动时）
改善心衰症状
初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性
治疗措施
洋地黄类（尤适用于有心衰者）
西地兰 0.4mg i.v. 4～6小时后再给0.2～0.4mg
地高辛 0.25mg～0.375mg q.d. 7日后0.125mg～0.25mg q.d.
β阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用）
艾司洛尔 300μg/kg于1分钟内滴注，然后50 μg/kg ? min
维持（15分钟可见效）
美多洛尔 5mg i.v. （1～2mg/min），如需要5分钟后再注
射5mg。口服50mg t.i.d.
阿替洛尔 25mg b.i.d.
普萘洛尔 10mg t.i.d.
钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）
地尔硫卓 0.15mg～0.35mg/kg，2分钟以上i.v.，5～
10分钟后可再给（4分钟可见效）。
30mg～60mg t.i.d. p.o.
维拉帕米 5mg～10mg缓慢i.v.（5分钟可见效）。
40mg～80mg t.i.d. ，维持量40mg t.i.d.
胺碘酮 150mg i.v.gtt 10分钟滴完，维持量0.5mg～
1.0mg/min
200mg t.i.d. 维持量200mg q.d.
同时给予抗血栓治疗
甲亢伴发房颤 治疗甲亢，用β阻滞剂或钙拮抗剂，