充血性心力衰竭的诊断与处理 王受益
复旦大学华山医院
定 义
HF是一种异原性综合征，指心功能异常导致心血管不能泵出足够血量以适应代谢组织的需要，或仅有异常升高的舒张压或容量。以外周组织灌注不足和/或循环充血的特点。诸如逆动耐量↓、肾功能不全、气急、湿罗音、浮肿。
流行病学
发病率和死亡率↑
年龄 < 45 1<‰（新病例/年）
>65 10 ‰
>85 30 ‰
HT、高血脂、DM ↑
流行率
年龄< 50～55 0.1%
> 80 10％
预 后
HF 急性发作者5年存活率
男性 35％
女性 50％
年死亡率
心功能IV级 30％～70％
Ⅲ 10 ～20％
Ⅱ 5～10％
Ⅰ <5％
高龄、EF↓、CHD、男性、预后更差
（美：约1 M/年 住院年6M
化费 150～400亿USD
影响CHF死亡率的因素
1.EF（心室功能）：10、20、30、40％
3年死亡率 60、46、32、22％
2.Nor-adr（交感活性）
<600ng/ml 1年存活性76％， 反之40％
3.最大氧消耗（运动耐量）
>10ml/kg/min年存活率80％，反之20％
4.高龄、男性、CDH、DM
5.ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮指拮抗剂
心力衰竭的病理生理
CHD 心肌病 心脏负荷↑
LV功能障碍
血管收缩 ← N体液激活→LV扩大 LVH
骨骼肌血流↓ 肾血流↓ 心律失常
Na+H2O潴留
代谢性
因素
运动耐力↓ 水肿/充血 猝死 泵衰竭
去适应作用
HF进展
初始的心脏损伤：缺血、非缺血性
神经内分泌激活和心室重构
体液潴留和外周血管收缩
心缩力衰竭
CHF主要表现
1.气急、疲劳
2.体液潴留：肺和外周水肿
3.进行性恶化
神经体液过度激活的不利作用
心动过速
降低舒张期冠脉灌注
↑室壁张力
↑MVO2
心律失常
Β肾上腺素受体下调
心肌肥厚
心肌细胞毒性
RAS激活致容易负荷过重
细胞调亡
诊断
1.病史
①基础心脏病变：冠心、高心、心肌炎 （病）风心、先心、肺心、心包病等病史
②诱因：感染、过劳、情绪激动、盐摄
入过多、酗酒、严重心律失常、妊娠分
娩、输液过速过多、贫血、大失血、中
断治疗、加重心衰的药物（钙拮抗剂、
β－阻、非甾体抗炎药、抗心律失常药）
2. 症状和体征
（1）左心衰竭 倦怠乏力、咳嗽气急、肺部湿罗音、奔马律、交替脉、心界向左下移位及其它相应心脏病体征
（2）右心衰竭 上腹胀满、纳差恶心、黄疸、少尿、下垂部位水肿、颈V充盈、肝脾肿大伴压痛、肝颈返流（＋）、右心增大 、TR可能及肝脏搏动。
（3）紫绀 左心衰时呼吸困难为主，
右心衰时紫绀较明显。全心衰时
二者均明显。
（4）可有胸腹水及心包积液
3.诊断试验
（1）胸部X：左心衰时肺血管影增粗、肺门影增宽，左心室增大。右心衰时心影增大，上腔V增宽，右心室增大，可伴单侧或双侧胸腔积液，心包积液。
（2）EKG 示相关房室肥大，心肌劳损等。
（3）UCG 示相应房室肥大、办膜损害、间隔缺损及收缩舒张功能等。
（4）肝肾功能电介质可有异常。
CHF治疗目标
1，改善生活质量
缓介症状
改善活动耐量
2，预防进行性心肌功能不全
3，延长生命
处理
1，治疗病因、控制诱因
戒烟酒、防治冠心病进展、检出并治疗高血压、高血脂、DM、肥胖、抗风湿、抗感染、纠正贫血、手术矫治间隔缺损、置换人工办膜等。
2.限制钠盐摄入：轻度心衰应避免无重盐饮食，中度心衰食盐1.2～1.8克/d，重度心衰<1.2克/d