ST段抬高心肌梗死治疗指南 （ACC/AHA-2004） ---要点介绍
北京微创医院
北京市垂杨柳医院
李瑞杰
急诊早期处理策略
Ⅰ类（证据水平：B级）
病人接触医疗系统——开始溶栓时间： < 30min。
病人接触医疗系统——开始球囊扩张： < 90min。
a.适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓——30min内；
b.将患者转至不能实施PCI医院——30min内溶栓；
c.将患者转至能实施PCI医院——90min内PCI ；
早期再灌注治疗
Ⅰ类（证据 A）
对所有STEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。
STEMI首诊医院如果没有于90min之内行直接PCI的条件，若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗。
Door to needle time— <30min
Door to balloon time— <90min
早期再灌注治疗：策略选择
?第一步：评估时间和危险性
出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间
第二步：选择溶栓/PCI—— 假如<3h且PCI能及时进行，则两种治疗没有优略之分。
以下情况优选 溶栓
A 早期表现（症状<3h且不能及时行 PCI-见下面）
B 不能选择PCI
1 导管室被占用或不能用
2 进入血管困难
3 缺乏熟练进行PCI导管室条件
C 不能及时行PCI
1 转运延迟
2（door-balloon）比（door-needle）延迟1h以上
3 door-balloon 超过90min
以下情况优选 PCI
A 有外科支持的熟练PCI技术及条件
1 door-balloon时间< 90min
2 （door-balloon）比（door-needle） < 1h
B 高危STEMI患者
1 心源性休克
2 Killip3级以上
C 有溶栓禁忌证，包括出血和脑出血的风险增加
D 后期表现：症状出现超过3h
E 诊断STEMI有疑问
早期再灌注治疗：溶栓
适应证：
Ⅰ类
1、无禁忌证, 症状<12h ，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据A）
2、无禁忌证, 症状<12h ，新出现或可疑新出现LBBB。（证据A）
Ⅱa类
1、无禁忌证, 症状<12h ，12-Lead ECG符合后壁MI。（证据C）
2、无禁忌证，症状< 12-24h，持续缺血性胸痛，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据B）
Ⅲ类
1、发病大于24h且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗。（证据C）
2、 12-Lead ECG显示仅有ST段压低而非后壁MI者不应行溶栓治疗。（证据A）
禁忌证
a 绝对禁忌证
1 既往任何时候的颅内出血； 2 已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形）； 3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）； 4 3个月内缺血性脑卒中（3h内急性缺血性卒中除外）； 5 可疑主动脉夹层；6 活动性出血或出血性体质（月经除外）； 7 3个月内严重头或面部闭合性创伤。
b 相对禁忌证
1 慢性严重控制不良的高血压病史； 2 存在严重不能控制的高血压（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）*； 3 既往缺血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病变 ）； 4 有创伤或较长（大于10min）CPR或大手术（小于3周）；5 近期（2-4周）内脏出血 ； 6 不能压迫的血管穿刺 ； 7 曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其药物过敏 ；8 妊娠； 9 活动性消化性溃疡； 10 目前在使用抗凝剂：INR越高，出血危险越高。
*可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症
联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
Ⅱb类
1.溶栓联合应用阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死（证据A），可以减少以下STEMI其他并发症：前壁MI，年龄小于75岁，没有出血风险者。
2.溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死，可以减少患有前壁MI ，年龄小于75岁，没有出血风险的STEMI其他并发症的发生，应该尽早行CAG和PCI（如易化 PCI）。（证据C）
Ⅲ类
溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA不适用于年龄大于75岁者，因为这样会增加脑出血的风险。（证据B）
早期再灌注治疗：PCI
冠脉造影
Ⅰ类
有下列情况之一者需进行诊断性CAG：
a.准备直接或补救性PCI者.（证据A）
b.准备血管重建的心原性休克病人（证据A）
c.室间隔破裂或严重MR准备外科修补者（证据B）
d.持续血液动力学和/或心电不稳定病人（证据C）
Ⅲ类
伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不应行CAG（证据C）
Ⅰ类
总体考虑：
a.合适的导管室环境：每年完成PCI不少于200，（其中至少36例STEMI的直接PCI）；
b.具备心外手术能力；
c.操作熟练的医生：每年至少完成PCI 75例；
d.有经验专家的支持；
e.及时地（发病90min内球囊扩张）完成；
f.STEMI或新出现/怀疑新出现LBBB病人，症状出现12h。（证据A）
直接PCI
Ⅰ类
特别考虑：
a 直接PCI应尽快完成，目标：door-balloon 90min内。（证据B）
b 若症状持续时间在3h内且预期的door-balloon减去预期的door-needle 时间是：
i）1h内，则首选直接PCI。（证据B）
ii）超过1h，则首选溶栓。（证据B）
c. 若症状持续时间超过3h，且door-balloon尽可能缩短至90min之内完成，首选直接PCI（证据B）
d 对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、MI36h内发生休克的AMI，适合在休克18h内行直接PCI完成血管重建。除非因病人反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据A）
e. 严重心衰和/或肺水肿（Killip3级）且症状出现12h以内的病人应行直接PCI。 door-balloon应尽可能缩短（目标为90min内）。（证据B）
直接PCI
Ⅱa类
1. ST抬高或LBBB或心梗36h内出现休克且适合在休克18h内进行血运重建，年龄≥75岁经筛选的AMI适合做直接PCI。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意PCI的病人可选择该PCI方案。（证据B）
2. 症状出现最初12-24h内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI，
a.严重CHF（证据C）
b.血液动力学或电活动不稳定（证据C）
c.持续有缺血症状（证据C）
Ⅱb类
1. 由每年做PCI少于75例的术者对适合溶栓的STEMI病人做直接PCI的益处不明确。（证据C）
III类
1. 没有血液动力学紊乱的病人在直接PCI时，不应该对非IRA行PCI。（证据C）
2. 若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过12h无症状的STEMI病人不宜行直接PCI（证据C）
直接CI
I类
症状发作12h内，不适合溶栓的STEMI病人应做直接PCI。（证据C）
IIa类
症状出现最初12-24h内不适合溶栓的病人伴有下列1项或以上者，适合直接PCI：
a. 严重CHF（证据C）
b. 血液动力学或电不稳定（证据C）
c. 持续缺血症状（证据C）
不适合溶栓病人的直接PCI
不能就地进行心脏外科手术时的直接PCI
IIb类
如果有方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室，且在转运中有适当血液动力学支持的能力，那么不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接PCI。直接PCI只限于ECG提示STEMI或新出现或怀疑新出现LBBB心梗病人，能及时（发病90分钟内球囊扩张）在每年至少完成36例直接PCI的医院，由操作熟练的术者（每年至少75例PCI）进行PCI。（证据B）
III类
不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室、或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能行直接PCI。