冠状动脉疾病的抗栓治疗
胡大一
同济大学医学院
北京大学人民医院
首都医科大学同仁医院
第七次ACCP有关抗栓和溶栓治疗的会议
主要内容
NSTE ACS 急性期抗栓治疗
MI后 和 ACS后抗栓治疗
慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗
CAD充血性心力衰竭抗栓治疗
冠心病一级预防
PCI中的抗拴治疗
急性心肌梗死抗栓治疗
指南到临床实践的转化
NSTE ACS 急性期抗栓治疗
NSTE ACS 急性期治疗
对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻75－325mg口服，随后每日75－162mg口服（1A级）
阿司匹林
NSTE ACS 急性期治疗
对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级）
（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）
氯吡格雷
NSTE ACS 的急性期治疗
冠状动脉造影将迅速进行（≤24小时）的NSTE ACS患者，在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗（2A级）
（相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置 ）
氯吡格雷
NSTE ACS 急性期治疗
延迟进行诊断性导管检查术或 CABG 将在冠状动脉造影后5天以上才进行时，除阿司匹林外，应即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300mg口服，继而以75mg/天服用9－12个月（1A级）
（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）
氯吡格雷
NSTE ACS 的急性期治疗
接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，择期手术前停用氯吡格雷5天（2A级）。
氯吡格雷
NSTE ACS 急性期治疗
目前没有证据支持在 NSTE ACS 患者的急性期治疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用
双嘧达莫
NSTE ACS 急性期治疗
三种药物获得FDA批准用于临床：
abciximab， 一种单克隆抗体片段
eptifibatide， 一种肽类抑制剂
tirofiban， 一种peptidomimetic抑制剂
abciximab 和 eptifibatide适用于PCI患者的辅助
抗栓治疗
Eptifibatide 和 tirofiban则被批准应用于NSTE
ACS患者
GPIIb/IIIa抑制剂
NSTE ACSs 的急性期治疗
NSTE ACS 中、高危患者的早期治疗，在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifibatide 或 tirofiban（1A级）
同时应用氯吡格雷的中、高危患者，早期加用eptifibatide 或 tirofiban（2A级）
GPIIb/IIIa抑制剂
NSTE ACSs 的急性期治疗
NSTE ACS 患者，早期应用abciximab 治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行PCI（1A级）
GPIIb/IIIa抑制剂
NSTE ACSs 的急性期治疗
NSTE ACS 患者，在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用UFH（1A级）
根据体重调整肝素剂量，维持aPTT值在50-75s（1C+）
UFH
NSTE ACSs 的急性期治疗
NSTE ACS 患者的急性期治疗，首选LMWH，而非UFH（1B级）
不建议对LMWHs的抗凝效果进行常规监测（1C级）
如果LMWHs为上游的抗凝药物，NSTE ACS患者接受PCI治疗期间继续应用LMWHs（2C级）
应用GPIIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的NSTE ACS患者，首选LMWH而非UFH作为抗凝治疗
LMWH
NSTE ACSs 的急性期治疗
现有证据支持NSTE ACS患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用LMWH作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。
LMWH
NSTE ACS 急性期治疗
Fondaparinux是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶选择性抑制因子Xa。该药物的抗因子Xa活性随血浆药物浓度的增高而增加，在SC应用后3小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17-21小时。
选择性Xa因子抑制剂：戊糖
NSTE ACSs 的急性期治疗
目前美国FDA批准 Fondaparinux 用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防
对于在NSTE ACS患者应用Fondaparinux目前缺乏充分的资料。评价Fondaparinux应用 ACS 患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中
选择性Xa因子抑制剂：合成戊糖
NSTE ACSs 的急性期治疗
DX-9065a是第一个直接、特异的可逆性小分子类抑制剂。它是一种合成的、非肽类amidinoaryl衍生物（571d），可迅速直接与因子Xa结合
该药有关NSTE ACS的II期临床试验最近已完成，但资料尚未发表。目前DX-9065a用于NSTE ACS患者的抗凝治疗资料不足
直接、选择性Xa因子抑制剂：DX-9065a
NSTE ACSs 的急性期治疗
对于NSTE ACS患者，不推荐 DTIs 作为早期常规的抗凝治疗（1B级）
直接凝血酶抑制剂
MI后 和 ACS后抗栓治疗
MI后 和 ACS后
推荐首剂服用阿司匹林160~ 325 mg，然后继续服用 75~162 mg/d (1A级)
?
服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者, 推荐使用小剂量阿司匹林(≤100 mg) (1C+级)
?
阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷75 mg/d (1A级)。
抗血小板治疗
MI后 和 ACS后
在多数医疗中心中，低危和中危的心梗患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服 VKAs 和阿司匹林 (2B级)
（此建议将避免VKA监测的不便、费用和出血优先考虑，将防止血栓栓塞置于次要位置）
抗血小板治疗联合抗凝治疗
MI后 和 ACS后
高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐心梗后联合应用中等强度口服VKAs (INR 2.0-3.0)加小剂量阿司匹林(≤100 mg/d) 3个月 (2A级)
抗血小板治疗联合抗凝治疗
MI后 和 ACS后
可以按标准方法和常规严密检测INR的医疗机构
心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期（4年）应用高强度的口服VKAs (目标INR3.5； 3.0 – 4 0) 而不合用阿司匹林，或联合阿司匹林和中等强度的口服VKAs (目标 INR 2.5； 2.0 - 3.0) (两者均属2B级)
抗血小板治疗联合抗凝治疗
MI后 和 ACS后
ESTEEM II期临床试验
评价心梗后未进行介入治疗的患者长期口服ximelagatran 和阿司匹林的临床疗效
对比单用阿司匹林6个月和四种不同剂量ximelagatran (24 mg, 36 mg, 48 mg和 60 mg bid)加阿司匹林的疗效
口服直接凝血酶抑制剂 — ximelagatran
MI后 和 ACS后
初步结果显示，与安慰剂比较，联合用药组死亡、心梗和严重缺血发生率下降24%。
两组主要脏器出血并不多见，并且ximelagatran组没有显著增加。
口服抗凝剂如 ximelagatran具有高效、耐受性好、无需监测等优点，这将有助于临床（包括ACS）广泛应用口服抗凝剂。
口服直接凝血酶抑制剂 — ximelagatran
慢性稳定性冠状动脉疾病的抗栓治疗
慢性稳定性冠状动脉疾病
对于所有稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者，推荐口服 75 ~ 162 mg 阿司匹林 (1A级)，并长期服用 (2C级)
对于有较高危险发生AMI的稳定型慢性CAD患者，推荐在长期服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷 (2C级)
抗血小板治疗
慢性稳定性冠状动脉疾病
对于未曾患过心梗的慢性CAD患者，不推荐长期口服VKAs (2C级)
抗凝治疗
充血性心力衰竭
有或无CAD的充血性心力衰竭
对于非缺血性慢性心衰的患者，不推荐常规应用阿司匹林或口服VKAs (1B级)
?
对于使用或未使用ACEIs的患者，当有其他抗栓指征时，推荐使用阿司匹林(1C+级)
VKA, 阿司匹林
冠心病一级预防
冠心病一级预防 ?
对于有中等冠脉事件风险的患者（根据年龄和心脏危险因素计算的10年心脏事件风险> 10%），推荐使用阿司匹林162 mg/d,优于VKA或无抗栓治疗（2A级）
对于监测INR较为方便的高危患者，推荐使用小剂量VKA 目标INR 接近1.5 (2A级)
PCI中的抗拴治疗
PCI中的抗拴治疗
对于即将行PCI手术的病人，建议术前服用阿司匹林75～325mg（1级）
对于PCI术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林75-162mg（1A级）
对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为PCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林 ，75-100mg/d（1C+级）
阿司匹林
PCI中的抗拴治疗
对于支架置入术患者，建议联合应用阿司匹林和一种噻蒽并吡啶衍生物（噻氯匹定或氯吡格雷）（Grade 1A）
与噻氯匹定相比，建议使用氯吡格雷（Grade 1A）
氯吡格雷
PCI中的抗拴治疗
建议在拟施行PCI前至少6小时使用负荷量氯吡格雷300mg（Grade 1B）。如果在拟施行PCI前开始氯吡格雷治疗的时间<6小时，建议采用600mg的起始剂量（Grade 2C）
如果使用噻氯匹定，建议在拟施行PCI前至少6小时使用500mg负荷量（Grade 2C）
氯吡格雷
PCI中的抗拴治疗
对于不能耐受阿司匹林的PCI患者，建议在拟施行PCI前至少24小时应用氯吡格雷（300mg）或噻氯匹定（500