冠状动脉微循环及微血管性心绞痛的研究进展
杭州医学院附属医院 薛树仁
概述
微循环是直接参与细胞、组织的物质、能量、信息传递的血液、淋巴液、组织液的流动。冠状动脉微循环对于冠心病的发生、发展、疗效、预后等具有重要影响，而冠心病本身亦会造成微循环结构和功能的障碍。越来越多的研究表明，冠脉微循环在心肌的血供中起着重要作用,有着重大影响与外周微循环研究相比，冠脉微循环的研究相对滞后 。
正常及冠心病时微循环
在正常健康人，肌原性血流依赖性微动脉扩张和微循环代谢产物导致的冠脉微循环收缩形成互相制约的平衡调节机制，保持正常血流灌注。在冠心病心肌缺血如劳力性心绞痛时由于心肌代谢增加氧耗增加导致心肌缺血时，微血管反而收缩加剧缺血。理想的再灌注应是完整的微循环血流得到恢复以及持续的心外膜梗塞相关动脉开放.。
ACS
急性心肌缺血可以造成红细胞流速减慢、比积升高、血粘度加大、血流速度减慢等心肌微循环血流流态的严重异常和内皮细胞功能障碍。近年的许多研究表明这类病人是由于小冠脉扩张储备减低或冠状动脉收缩而导致心肌缺血，故认为病变部位在目前冠脉造影技术尚不能显影的冠状前小动脉，冠状前小动脉是调节心肌血液灌注的主要功能部位。这可较全面的解释微血管性心绞痛病人胸痛症状较重而心肌缺血和左室功能受损的表现轻微。
微循环的评价指标
心肌声学造影MCE是诊断微循环水平心肌灌注的新技术，它采用特制的微气泡造影剂经冠状动脉或周围静脉注入，应用超声技术观察微气泡的背向散射信号。许多临床研究表明MCE不仅可同时观察心脏的结构、心肌局部和整体功能以及心肌的各级血流灌注，有利于研究冠脉微循环的病理生理机制并可能检出早期微血管内皮功能不全。
微循环的评价指标
用磁共振成像技术结合静脉注射腺苷证明在微血管性心绞痛发作时有心内膜心肌低灌注现象,支持本病系心肌缺血所致.最近的资料指出10%--25%的女性急性冠脉综合征的患者冠状动脉造影呈正常表现，经研究证实部分病人的微血管内皮功能障碍是导致心肌缺血的主要原因，?—受体阻滞剂可有效缓解其症状。
治疗-血红蛋白氧载体
HBOC-201（hemoglubin glutamer –250,bovine，Hemopure?,Biopure CO,）已于2001年在南非获准用于临床，这种牛血血红蛋白衍生的非细胞的，高氧亲和力的聚合血红蛋白。输入HBOC后使缺血心肌组织血管内容量扩张，平均动脉压升高，提高毛细血管开放密度增加毛细血管灌注，大大加快氧的输送速度因其体积很小，故微循环灌注效果亦较好，从而改善微循环，在闭塞血管复灌注前为缺血心肌提供氧桥以增加心肌供养。
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动脉血栓形成和微循环
斑块破裂
微血管阻塞
栓塞
Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
总结
基上所述,冠状动脉微循环的结构及功能改变及相应的治疗方法研究应作为今后心血管临床及基础领域的重要研究课题。 理想的再灌注应是完整的微循环血流得到恢复以及持续的心外膜梗塞相关动脉开放