高血压病的治疗进展
概述
定义
流行病学
诊断标准
一 定义
高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病 。可分为原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压——高血压的病因不明，亦称为高血压病。占95%以上。
继发性高血压——血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因。占5%。
二 流行病学
高血压病是一种世界性的常见病，世界各国的患病率高达10—20%，我国的患病率 (1991)高达11.26%，并且是逐年增高的趋势。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。在我国高血压存在着“一高三低”的状况，即：
发病率高，全国大约13亿人口，大约有1亿4千万人患高血压。
知晓率低，城市为36.7% 农村为26.6%
治疗率低，城市为17.4% 农村为12.2%
控制率低，城市为4.2% 农村为2.9%
三 诊断标准
高血压的定义是人为的，我国四次修订高血压定义，与目前国际上两个主要的高血压治疗指南的血压分类基本一致。目前我国采用国际统一的标准，即1999年2月出版的WHO/ISH高血压治疗指南中将高血压定义为：未服高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1，2，3级。
表1 血压水平的定义和分类(WHO/ISH)
按危险分层，量化地估计预后
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表3 影响预后的因素
1.低危组：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其他危险因素者。
2.中危组：高血压2级或1—2级同时有1—2个危险因素。
3.高危组：高血压水平属1级或2级，见有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者。
4.极高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD，或高血压1—3级并有临床相关疾病。
诊断与鉴别诊断
1. 血压的测量
高血压的诊断有赖于血压的正确测定,必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据,偶然测的一次血压增高不能诊断为高血压,必须重复和进一步观察。
通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量血压，可用水银柱（或电子）血压计方法或用动态血压监测方法。
2. 鉴别诊断：
2.1 一旦诊断为高血压，必须鉴别是原发性还是继发性高血压。继发性高血压（SH）的患病率只占高血压人群的5%左右，但对高血压人群的诊断治疗意义非常重大。这表现在：（1）诊断原发性高血压（EH）的前提是除外SH的可能。（2）SH一旦被确诊部分病例可被手术治愈。（3）SH即使不能被手术治愈，也能做到有的放矢地合理药物治疗。（4）SH如不能及时发现治疗，则致残率及致死率较EH更为明显。
2.2 SH的分类:
(一)呼吸睡眠暂停综合征
(二)肾性
1.实质性疾病
(1)急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾炎
(2)遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎
(3)多囊肾
(4)肾盂积水
(5)肾素分泌性肿瘤
(6)糖尿病性肾病
(7)结缔组织病
2.肾血管性
(1)纤维肌性结构不良所致肾动脉狭窄
(2)动脉粥样硬化致肾动脉狭窄
(3)肾梗塞
(4)多发性大动脉炎致肾动脉狭窄
(5)肾动脉血栓形成
(6)肾动脉夹层
3.肾外伤
(三) 内分泌性
1. 甲状腺及甲状旁腺
(1)甲状腺功能亢进
(2)甲状腺功能减退
(3)甲状旁腺功能亢进
2.肾上腺
(1)库欣综合征
(2)原发性醛固酮增多症
(3)先天性肾上腺皮质增生性征异常综合征
(4)嗜铬细胞瘤
(5)糖皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进
3.垂体：肢端肥大症
(四) 神经原性
1.脑部肿瘤
2.脑炎
3.延髓型脊髓灰质炎
4.自主神经功能异常
5.肾上腺外嗜铬细胞瘤
6.脑外伤
(五) 机械性血流障碍
1.动静脉瘘(动脉导管未闭等)
2.主动脉瓣关闭不全
3.主动脉缩窄
4.动脉粥样硬化性收缩期高血压
(六) 外源性
1.中毒
2.药物
(1)交感神经胺类
(2)单胺氧化酶抑制剂与麻黄素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、红酒)合用
(3)避孕药
(4)大剂量强的松
(5)肾移植后用药如Cyclosporine
(6)大量甘草制剂的摄入
(七)其他
1.妊娠毒血症
2.真性红细胞增多症
3.烧伤
诊断过程中需要注意的几个问题
(一)遇到高血压患者,必须想到SH的可能
(二)掌握SH的病理生理特点
(三)认真收集与高血压有关的病史
在采集病史时应包括以下几点:
1.高血压家族史
2.高血压患病时间,血压的最高最低值及平时水平
3.高血压类型(持续型或阵发性)
4.夜尿增多及周期性麻痹史
5.多汗、心悸及面色苍白史
6.尿痛、尿急及血尿史
7.贫血及浮肿史
8.高血压患者对不同类型降压药的反应
9.避孕药服用史及性发育史,包括月经来潮史
10.吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点
（四）体检时注意与高血压病因有关的特点
1.立、卧位血压测定
2.四肢血压及血管搏动情况
3.如有条件则作24小时动态血压观察
4.体型、面色及四至末梢温度
5.皮肤多汗及毛细血管情况
6.面部及下肢浮肿的有无
7.第二性征的发育情况(包括阴毛、乳房发育等)
8.心率及心脏杂音
9.血管杂音,包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝
10.眼底检查
(五) 常规化验要较全面,有条件者最少包括以下几点
1.血常规和尿常规
2.血清钾、钠、氯离子浓度测定
3.血清尿素氮及肌酐含量的测定
4.血糖含量测定
5.血脂含量测定
6.心电图
7.超声心动图
8.24小时动态血压监测
9.夜间睡眠呼吸监测
(六) 常见的几种SH的临床特点
除高血压外,每一种SH均有一定的临床特点,先将主要的几种SH临床特点分述如下,根据这些特点,可确立其为某种SH的可疑对象.
1. 肾实质病变：以肾小球肾炎、肾盂肾炎及糖尿病肾病为多见
1.1.急性肾小球肾炎
(1)多见于青少年
(2)有急性起病及链球菌感染史
(3)有发热、血尿、蛋白尿、浮肿史
1.2.慢性肾小球肾炎
(1)既往有肾小球肾炎的病史,或反复水肿史
(2)有较明显贫血、血浆白蛋白降低和有氮质血症而视网膜病变不明显
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